经口联合颏下入路腔镜甲状腺手术与开放手术临床疗效对比

罗会霖 戴孟桥 刘草 李蓁珥 谢洋 应勇 曾祥泰，

1赣南医科大学第一附属医院甲状腺疝外科（江西赣州 341000）；2赣南医科大学甲状腺疾病研究所（江西赣州 341000）；3赣州市甲状腺肿瘤重点实验室（江西赣州 341000）

近年来，甲状腺肿瘤发病率不断升高，据相关统计数据显示［1］，我国女性在所有恶性肿瘤中甲状腺癌发病率位居于第4 位，并持续以20%速度保持增长，且具有年轻化趋势。甲状腺肿瘤治疗方法一般以手术切除为主［2］，传统的开放甲状腺切除会留下明显的瘢痕，美容效果不佳。HÜSCHER 等［3］于1997 年首先报道了腔镜辅助下甲状腺腺叶切除手术，随着腔镜甲状腺手术20 多年的发展，具有颈部无瘢痕特点的不同入路腔镜甲状腺手术逐渐出现，如经腋窝入路、胸乳入路、双乳入路、耳后入路等［4-6］腔镜甲状腺手术。随着经自然腔道内镜手术理念的提出，WITZEL 等［7］2007 年在动物实验上成功报道了经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术的可能性。2011 年国内王存川等［8］和吴国洋教授分别开展了经口腔前庭入路和经口底入路腔镜甲状腺手术，其属于体表完全无瘢痕手术，该术式迅速在国内推广，但是该术式存在颏神经损伤引起的术后下颏麻木感、术后下颏肿胀以及由于操作孔与观察孔切口都在口腔，距离较近，“筷子效应”较为明显，影响术中操作，为避免此类并发症，FU 等［6］研究团队采取相关经验，使得切口下移，研究并尝试了经口联合颏下入路腔镜甲状腺手术，这一术式目前在我院开展已有1 年多，得到患者的良好反馈。并积累了相关手术经验，现进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2021年1月至2022年6 月在赣南医学院第一附属医院甲状腺疝外科接受甲状腺肿瘤切除患者154 例。所有手术均为同一主刀医师，手术方式均为单侧叶切除及峡部切除伴同侧颈中央区淋巴结清扫术。纳入标准：（1）术前肿瘤结节直径不超过2 cm且甲状腺细胞穿刺活检病理证实为甲状腺乳头状癌；（2）具有较高的美容需求并签署相关知情同意书。排除标准：（1）术前彩超提示肿瘤直径超过2 cm 或病理提示为未分化型或低分化癌；（2）术前影像学检查提示存在肿瘤侵犯神经、气管、肌肉或颈侧区淋巴结转移的可能；（3）存在口腔解剖异常、口腔感染或有颈部手术史；（4）存在严重的甲亢或甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大及以上；（5）严重的心肺或肝肾功能障碍等一般情况较差的导致手术及麻醉风险较大者。根据患者及其家属选择手术方式并签署相关知情同意书，本研究已经我院伦理委员会同意（编号：LLSC-2023050402）。

1.2 手术方法（1）腔镜组：颈部充分后仰，尽量使得下颏与颈部在一条直线。全身麻醉插管后，常规消毒铺巾，口腔采用稀碘伏消毒三遍，在颏下2 指处作一1.5 cm 大小的横向切口，常规依次切开皮肤、皮下筋膜与脂肪、至下颏肌肉组织，高频电刀止血彻底，肾盂小拉钩牵拉皮瓣，常规电刀游离皮瓣至舌骨处，牵拉下嘴唇，分别在口腔双侧第一磨牙处用尖刀切开0.5 cm 大小切口，各置入5 mm trocar，10 mm trocar 由颏下置入并注入CO2充气，使用超声刀继续游离皮瓣至胸骨上窝处，两侧至胸锁乳突肌外侧缘，电钩结合超声刀打开颈白线，暴露甲状腺及峡部，从环甲间隙进入，超声刀凝闭上极血管，在气管食管沟识别并保护喉返神经，游离甲状腺中静脉及甲状腺下动脉、超声刀凝闭切断，行同侧颈中央区淋巴结清扫。手术标本及清扫的淋巴结分别利用标本袋依次通过颏下的观察孔取出。倒刺线缝合颈白线，引流管通过颏下切口放置导出。（2）开放组：常规气管插管全身麻醉，患者仰卧位，肩部垫高，颈部过伸。在胸骨上窝约两横指沿颈纹做6 ～ 8 cm 切口，依次切开至颈阔肌，常规甲状腺拉钩牵拉，电刀游离皮瓣，打开颈白线，暴露甲状腺峡部，采用中央入路行甲状腺及峡部切除术伴同侧颈中央区淋巴结清扫术，手术全过程注意识别保护甲状旁腺与喉返神经。术毕于术野放置引流管。

1.3 观察指标收集患者相关临床资料，比较两组患者的手术时长、术中出血量、术后总体引流量、住院时长、术后相关并发症情况和术后满意度调查情况。使用视觉模拟评分量表（VAS）评分来评价术后第1 天疼痛情况，满意度分为：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意，依据等级评分5 至1 分评分。

1.4 统计学方法对计量资料进行正态性检验，结果采用均数±标准差表示，两组间差异性比较采用t检验；不符合正态分布的数据采用M（P25，P75）表示，同时采用χ2检验，计数资料以例（%）表示。所有数据均在统计学软件SPSS 26.0 中进行。P＜0.05 时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前一般资料的比较两组共纳入手术患者154 例，腔镜组与开放组在性别、肿瘤直径、术前甲状旁腺素PTH 等差异无统计学意义（P＞ 0.05）。腔镜组患者年龄较开放组年轻，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。腔镜组右侧肿瘤位置明显多于左侧，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 腔镜与开放手术患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between endoscopic and open surgery patients±s

表1 腔镜与开放手术患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between endoscopic and open surgery patients±s

组别性别［例（%）］男10（13.5）17（21.3）1.591 0.207女年龄（岁）肿瘤直径（cm）右术前PTH（pg/mL）腔镜组（n = 74）开放组（n = 80）t/χ2值P值64（86.5）63（78.8）35.6 ± 9.3 41.2 ± 10.4-3.494 0.001 0.7 ± 0.7 0.7 ± 0.4-0.681 0.497肿瘤［例（%）］左24（32.4）39（48.8）4.234 0.040 50（67.6）41（51.2）38.28 ± 2.07 39.14 ± 1.63-0.330 0.742

2.2 患者术中及术后观察指标的比较两组患者术后PTH、淋巴结清扫数量、住院时长等差异无统计学意义（P＞ 0.05），手术时长、术后引流量、住院费用、出血量、切口长度、术后疼痛、美容满意度、颈部皮肤感觉等两组差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2、3。

表2 两组患者临床指标的比较Tab. 2 Comparison of clinical indicators between the two groups ±s

表2 两组患者临床指标的比较Tab. 2 Comparison of clinical indicators between the two groups ±s

组别腔镜组开放组t值P值术后PTH 27.20 ± 1.61 25.44 ± 0.95 0.938 0.352手术时间（min）136.66 ± 22.44 82.75 ± 15.20 17.58 0.001术中出血量（mL）19.46 ± 10.24 32.05 ± 15.87-5.80 0.001术后总引流量（mL）111.35 ± 38.92 95.45 ± 36.73 2.60 0.009中央区淋巴结清扫数目（枚）5.51 ± 3.13 6.59 ± 4.20-1.81 0.07切口长度（cm）1.95 ± 0.30 7.05 ± 0.60-65.76 0.001

表3 术后随访相关情况比较Tab.3 Comparison of postoperative follow-upM（P25，P75）

表4 两组患者术后并发症情况Tab. 4 Postoperative complications of the two groups例（%）

2.3 患者术后并发症情况的比较两种手术方式在术后并发症上，均无明显统计学意义（P＞0.05），两组都有甲状旁腺损伤，其主要依据是病理结果提示发现甲状旁腺或甲状旁腺素明显降低且低于15.0 pg/mL ，但无明显手脚麻木，故而认为短暂性甲状旁腺损伤，在开放组有1 例因切口愈合不佳而定义为切口感染。

3 讨论

多年来，甲状腺肿瘤治疗的主要方式仍以手术切除为主，传统颈部开放甲状腺手术会在颈部留下明显的瘢痕，在临床疗效得到保障的前提下，大多数患者尽可能地希望颈部瘢痕小，而腔镜甲状腺手术具有恢复快，美容效果显著的特点，是多数女性患者首选术式。目前腔镜甲状腺手术根据切口位置的不同，存在多种不同入路，不同入路的腔镜甲状腺手术各有优缺点，但都属于颈部无痕手术，其手术切口大都隐藏在衣服遮挡不易显露的地方，而经口腔前庭入路的腔镜甲状腺手术一直是外科医生认为的自然腔道内镜手术，它有着完全体表无痕的优势，但是经口腔前庭的腔镜甲状腺手术存在下颏神经损伤引起下巴中线区域长期皮肤麻痹的可能［9］，且对下巴整形隆体过的患者可能会影响植入体形状和完整性，人们为了避免此类并发症［10-12］，改良了纯经口腔镜甲状腺手术，即使得主观察孔下移至颏下，形成经口联合颏下入路腔镜甲状腺手术。

经口联合颏下入路腔镜甲状腺手术其手术切口的两个操作孔仍在双侧第一磨牙处，而主观察孔下移至颏下，主观察孔切口一般大小为1.5 ～2.0 cm，当肿瘤标本较大时可适当延长切口，取出标本。切口的下移不仅能够避免颏下神经的损伤，有效减少术后颈部及下颌区的麻木感，并且颏下区域常被作为整形手术中抽脂［13］和整形术［14］的手术切口位置，具有高隐蔽性，其美容效果较好。在路径方面，经口联合颏下入路相比经口入路而言，其颏下做切口到甲状腺的距离更短，游离皮瓣更少，且可以避免术中“筷子效应”使得操作相对更加便捷。根据多数外科医生的经验，经口联合颏下入路腔镜甲状腺手术更适合下巴尖长或胡子长的患者［15］。但是对于美容要求高的女性患者并不适用，因为在颏下区域还是存在一小块疤痕。故术者应根据患者自身情况选择合适的术式。

在本研究中，74 例接受经口联合颏下入路腔镜甲状腺手术的患者无中转开放者。腔镜组的手术时长相对于开放组较长，因为与开放性颈部切口相比，腔镜组置入trocar 需要一定时间，且腔镜手术需要术者具有扎实的腔镜操作基础和熟练的解剖技能，学习曲线比传统开放术式更长，且前期开展时用时可能会更多［16］，腔镜组术中运用腔镜辅助技术，手术视野更加清晰且被放大，术者可避免误伤微小血管，最终使得手术精确度大大提高，腔镜组术中出血量远远小于开放组，具有更高安全性。但是腔镜组的术后引流量大于开放组，可能是由于分离皮瓣更多，造成皮下创面较大，组织液渗出增多［17］。在甲状腺手术中，甲状旁腺损伤不可避免，其解剖位置异常，数目不定等对甲状旁腺的保护存在一定的难度［18］。甲状旁腺的保护一直是讨论的热点，特别是对于下旁腺的保护，相关研究表明腔镜甲状腺因腔镜放大作用明显，对于识别保护甲状旁腺的比开放更有优势［19］，但对于本次研究，可能因样本量太少，本次研究的甲状旁腺的差别无明显统计学意义（P＞ 0.05）。而本次研究中有1 例短暂声音嘶哑，考虑可能是短暂的喉返神经损伤，神经损伤是甲状腺手术常见的严重手术并发症。术中超声刀工作时可能会对神经产生热损伤，在气管食管沟寻找喉返神经及中央区淋巴结清扫时，组织牵拉也可能对神经产生损伤［20-22］。对于喉返神经的损伤，患者大多会出现声音嘶哑、咽部不适情况，严重时会造成气管塌陷，导致呼吸困难。在临床疗效上，腔镜组与开放组清扫中央区淋巴结数量分别为（5.51 ± 3.13vs.6.59 ± 4.20），差异无统计学意义（P＞ 0.05），这和MA 等［23］研究结果基本一致，表明本次研究腔镜组和开放组在清扫中央区淋巴结的效果相当，而在我们选择术式方面，对有明显颈淋巴结转移可疑患者，基本上还是会建议患者行开放术式，特别是腔镜开展初期，当然经口联合颏下入路腔镜甲状腺手术和开放性手术的解剖范围和淋巴结清扫范围是一致的［24］。

在我们的研究中观察到，术后会存在一定痛苦，但是主观性较强，在术后我们进行了术后24 h的疼痛评分，不同患者术后痛觉差异较大，颈部疼痛感开放组患者较腔镜组明显，但腔镜组的患者大部分表示术后第1、2 天口腔疼痛明显，尤以进食饮水时症状明显，后面1 周左右慢慢恢复。在术后3 个月的随访中，所有手术均无明显复发转移，行开放术式的部分患者对颈部瘢痕表示不理想，而腔镜组的患者在美容满意度方面大都表示满意。

综上所述，本研究比较了经口联合颏下入路腔镜甲状腺手术与开放手术治疗甲状腺肿瘤的临床疗效，发现经口联合颏下入路腔镜甲状腺手术组具有术中出血量较少、术后疼痛程度较低、术后颈部皮肤感觉较好、美容效果更佳的特点。经口联合颏下入路腔镜甲状腺手术不足之处在于手术操作难度相对较大，术中出血影响手术操作；因有2 个操作孔在口腔内，属于Ⅱ类切口，需使用抗生素预防感染。因此，与传统开放手术相比，经口联合颏下入路腔镜甲状腺手术在甲状腺肿瘤的手术治疗中值得推广。