阳明经穴针刺法联合基于“治痿独取阳明”理论针推治疗吉兰-巴雷综合征的临床效果

刘岩 徐丽娟 陈思歧 李艳红

河北省中医院1皮肤二科，2康复科 （石家庄 050000）

吉兰-巴雷综合征是一种自身免疫介导的周围神经病，其主要特点是免疫系统攻击患者的周围神经，导致多数脊神经根和周围神经受损，此症也可能影响到脑神经，临床表现为上行性麻痹，伴或不伴有感觉和自主神经功能障碍［1-2］。目前，临床上采用静脉注射免疫球蛋白治疗急性期吉兰-巴雷综合征，病情稳定后，亦可采用多学科康复治疗以加快疾病康复［3］。临床研究发现，与为期1 年的低强度康复干预相比，高强度多学科的门诊康复在吉兰-巴雷综合征患者康复后期减少残疾方面更有效［4］。因此，早期采用多学科康复治疗吉兰-巴雷综合征具有重要的临床意义。阳明经穴针刺法以营气养血、通调经络为基本原则，配合感觉、神经、运动等功能训练，可防止肌肉萎缩，促进肢体功能恢复。中医研究指出，吉兰-巴雷综合征归属于“痿证”等范畴，《素问·生气通天论》指出本病病机为“肺热叶焦”，提出“治痿独取阳明”是临床应用最广的治疗原则，亦记载“阳明虚则宗筋纵，带脉不利，故足痿不用也”［5］。“治痿独取阳明”可以理解为：针灸中药，当重视脾胃；无论是清胃热、祛湿热，总以调理脾胃为主；临证仍要重视辨证施治［5］。目前，国内有关针刺疗法治疗吉兰-巴雷综合征的研究报道有限，既往有关阳明经穴针刺法、基于“治痿独取阳明”理论针推治疗卒中后偏瘫的报道较多，但有关二者用于吉兰-巴雷综合征的报道较少，且二者联合是否可进一步提高患者的治疗效果尚缺乏报道。本研究采用阳明经穴针刺法联合基于“治痿独取阳明”理论针推的方法，充分发挥“治痿独取阳明”在吉兰-巴雷综合征患者康复治疗中的作用，以便进一步探索疗效肯定、临床推广度较高的治疗方法，促进患者的康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018 年3 月至2022 年3 月河北省中医院收治的104 例吉兰-巴雷综合征患者，以随机数字表法分为对照组（n= 52）与研究组（n= 52）。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。样本量计算公式n=Z2σ2/d2，n为样本容量，Z为置信区间（95%CI）、d为抽样样本误差（0.05），σ为标准差，取0.05，Z值取2.6，将上述数值代入算出样本量。该研究经院内医学伦理委员会批准（HBZY2021-KY-114-01）。临床分型标准参照《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南2019》［6］。

表1 对比两组临床资料Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups ±s

表1 对比两组临床资料Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups ±s

组别例数年龄（岁）性别（例）男29 31 0.158 0.691女病程（d）对照组研究组t/χ2值P值52 52 38.4 ± 8.6 38.9 ± 8.4 0.300 0.765 23 21 6.72 ± 1.59 6.51 ± 1.64 0.663 0.509临床分型（例）轻型30 33 0.362 0.547中型22 19

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）西医诊断为吉兰-巴雷综合征［6］；（2）中医辨证为“痿证”，主症：肢体筋脉弛缓，运动无力，可伴有肌肉萎缩，分型：肺热伤津、湿热浸淫、脾胃亏虚、肝肾虚损、疲阻碍脉络；（3）均为首次发病；（4）临床分型为轻型及中型；（5）生命体征平稳、意识清醒；（6）均签署知情同意书。

排除标准：（1）严重呼吸肌麻痹、凝血功能异常者；（2）既往有精神疾病史；（3）合并恶性肿瘤者；（4）合并重症感染者；（5）肝肾功能严重障碍者；（6）并发心肌梗死者；（7）处于妊娠期或哺乳期；（8）严重糖尿病者；（9）紫外线照射不耐受者、患精神系统疾病者。

1.3 治疗方法对照组接受常规康复治疗：（1）物理因子疗法：采用超短波和紫外线照射治疗。超短波采用超短波治疗仪（型号：DL-C-BII 型，石家庄三奥医疗器械公司），频率为40.68 MHz，输出功率为250 W，刺激腰和脊髓颈膨大区，微热量治疗10 min，1 次/d，6 次/周，持续治疗8 周。紫外线治疗采用紫外线灯（型号：UV-A 型，广州市羽星光电科技有限公司），强度≥10 mW/cm2，输出广谱光波峰值为254 mm，照射患者颈腰脊胸背膨大区，首次剂量为2 最小有效剂量（Minimum effective dose，MED），随后每次增加0.5 MED，1 次/d，6 次/周，持续治疗8 周。（2）作业疗法：采用平行棒、沙袋、股四头肌训练器等器械，训练患者全部残存肌力，需依照患者个人情况调整训练强度。1 次/d，30 min/次，6 次/周，持续治疗8 周。（3）运动疗法：遵循被动-助力-抗阻的训练过程循序渐进，按照患者肌力不同选择合适的运动疗法，1 次/d，60 min/次，6 次/周，持续治疗8 周。研究组在对照组的基础上采用阳明经穴针刺法联合基于“治痿独取阳明”理论针推治疗。阳明经穴针刺法：患者取坐位，暴露双壁和双腿，选择合谷、曲池、阳陵泉和人迎穴，上述穴位常规消毒，选用长春爱康牌0.30 × 40 mm及0.25 × 0.25 mm 无菌一次性针灸针，押手寻按穴位后，刺手使用针灸针进针，皆行捻转补法，以得气为度。基于“治痿独取阳明”理论针推治疗：针刺取穴：针刺选取二间、合谷、温溜、手三里、曲池、内庭、丰隆、上巨虚、足三里、梁邱、阴陵泉、三阴交、天枢、大横、中脘、关元穴。操作方法：患者取仰卧位，充分暴露患侧施术部位，上述穴位常规消毒，选用长春爱康牌0.30 × 40 mm 及0.25 × 0.25 mm无菌一次性针灸针，押手寻按穴位后，刺手使用针灸针进针。二间直刺0.2 ～ 0.3 寸，合谷、温溜直刺0.5 ～ 1.0 寸，手三里直刺0.8 ～ 1.2 寸，曲池、天枢直刺1.0 ～ 1.5寸，内庭直刺0.5 ～ 0.8寸，丰隆、三阴交、中脘、关元直刺1 ～ 1.5 寸，上巨虚、足三里、梁邱直刺1 ～ 1.2 寸，阴陵泉、大横直刺1 ～ 2 寸。1 次/d，30 min/次，6 次/周，持续治疗8 周。推拿：以手足阳明经为主。操作方法：患者取仰卧位，从患者腕关节到肩关节手阳明大肠经采用一指禅推法，捏法、按法5 min，然后从踝关节至髋关节足阳明胃经采用捏法、滾法、拍法5 min。然后嘱咐患者俯卧位，先从背部膀胱经到足踝部，分别采用推法、掌揉法5 min，最后拍打膀胱经5 min。1 次/d，30 min/次，6 次/周，持续治疗8 周。

1.4 观察指标（1）四肢肌力评分：治疗前后采用徒手肌力评定法（manual muscle testing，MMT）［7］测定患者下肢近端、下肢远端、上肢近端、上肢远端肌力，采用采用0 - 5 级评定法，0 级：完全瘫痪；1 级：有肌肉收缩而无肢体运动；2 级：肢体能水平运动但不能抬起；3 级：能克服地心引力做主动运动；4 级：能抵抗阻力运动；5 级：正常肌力。分别赋值为0 - 5 分，分值越低代表四肢肌力越大。（2）临床疗效：治疗后评估两组临床疗效，球麻痹和呼吸肌麻痹消失，四肢肌力恢复正常记为痊愈；球麻痹和呼吸肌麻痹明显改善，四肢肌力提高至少2 级记为显效；球麻痹和呼吸肌麻痹有所好转，四肢肌力提高1 - 2 级记为好转；球麻痹和呼吸肌麻痹未改善甚至加重，四肢肌力未增加甚至降低记为无效。总有效率为痊愈、显效及好转占比之和。（3）肢体感觉功能：治疗前后参照参考文献［8］评估患者肢体感觉功能，包括0 - 4 级，肩臂及远感觉消失或减退记为4 级，肘膝及远感觉消失或减退记为3级，脘踝及远感觉消失或减退记为2级，无客观体征但有主观感觉异常记为1 级，正常记为0 级。（4）肢体运动功能：治疗前后参照参考文献［9］评估患者肢体运动功能，死亡记为6 级，需辅助呼吸记为5 级，只能坐轮椅或卧床记为4 级，能在帮助下行走5 m 记为3 级，能独立行走5 m 记为2 级，轻度神经系统体征和症状，但可跑动记为1 级，健康记为0 级。（5）上肢正中神经电生理：治疗前后分别通过M-8000C 型肌电图仪（上海聚慕医疗器械有限公司）测定患者上肢正中神经的神经电生理，记录感觉神经动作电位（Sensory nerve action potential， SNAP）、运动传导速度（motor conduction velocity， MCV）、远端运动潜伏期（distal motor latency， DML）、感觉传导速度（sensory conduction velocity， SCV）。（6）日常生活能力：治疗前后分别采用改良的Barthel 指数（modified barthel index， MBI）［10］评估患者日常生活能力，分值越低（分值0 ～ 100 分）代表日常生活能力越差。

1.5 统计学方法SPSS 23.0 软件分析数据，以（±s）表示计量资料，行t检验；以例（%）表示计数资料，行χ2检验，等级分布资料行秩和检验。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组四肢肌力评分治疗后，两组下肢近端、下肢远端、上肢近端、上肢远端肌力评分升高（P＜ 0.05），以研究组更明显（P＜ 0.05）。见表2。

表2 对比两组四肢肌力评分Tab.2 Muscle strength scores of limbs compared between the two groups ±s，分

表2 对比两组四肢肌力评分Tab.2 Muscle strength scores of limbs compared between the two groups ±s，分

注：与同组治疗前比较，*P ＜ 0.05

组别例数下肢近端肌力评分治疗前2.56 ± 0.41 2.67 ± 0.43 1.335 0.185治疗后3.92 ± 0.26*4.39 ± 0.14*11.477＜ 0.001上肢远端肌力评分治疗前2.32 ± 0.37 2.36 ± 0.35 0.566 0.572 52 52对照组研究组t值P值治疗后4.15 ± 0.20*4.52 ± 0.14*10.929＜ 0.001下肢远端肌力评分治疗前2.38 ± 0.42 2.43 ± 0.40 0.622 0.536治疗后4.06 ± 0.23*4.42 ± 0.15*9.454＜ 0.001上肢近端肌力评分治疗前2.46 ± 0.38 2.49 ± 0.37 0.40 0.684治疗后3.84 ± 0.25*4.33 ± 0.17*11.688＜ 0.001

2.2 对比两组临床疗效研究组总有效率（86.54%）高于对照组（69.23%）（P＜ 0.05）。见表3。

表3 对比两组临床疗效Tab.3 Comparison of clinical efficacy between the two groups 例（%）

2.3 对比两组肢体感觉功能治疗后，两组肢体感觉功能分级优于治疗前（P＜ 0.05），且研究组更明显（P＜ 0.05）。见表4。

表4 对比两组肢体感觉功能Tab.4 Comparison of limb sensory function between the two groups 例（%）

2.4 对比两组肢体运动功能治疗后，两组肢体运动功能分级均优于治疗前（P＜ 0.05），以研究组更明显（P＜ 0.05）。见表5。

表5 对比两组肢体运动功能Tab.5 Comparison of limb motor function between the two groups 例（%）

2.5 对比两组上肢正中神经电生理治疗后，两组上肢正中神经SNAP、MCV、SCV 升高（P＜ 0.05），以研究组更明显（P＜ 0.05）；治疗后，两组上肢正中神经DML 降低（P＜ 0.05），以研究组更明显（P＜ 0.05）。见表6。

表6 对比两组上肢正中神经电生理Tab.6 Comparison of the electrophysiology of the median nerve of the upper limb between the two groups ±s

表6 对比两组上肢正中神经电生理Tab.6 Comparison of the electrophysiology of the median nerve of the upper limb between the two groups ±s

注：与同组治疗前比较，*P ＜ 0.05

组别例数SNAP（μv）治疗前16.53 ± 3.20 16.79 ± 3.25 0.411 0.682对照组研究组t值P值治疗后53.89 ± 4.96*58.73 ± 6.21*4.391＜ 0.001 52 52治疗后17.84 ± 5.61*20.92 ± 6.58*2.569 0.012 MCV（m/s）治疗前45.37 ± 4.63 45.51 ± 4.65 0.154 0.878治疗后50.74 ± 5.38*57.42 ± 6.97*5.471＜ 0.001 DML（ms）治疗前4.59 ± 0.60 4.64 ± 0.62 0.418 0.676治疗后3.87 ± 0.49*3.34 ± 0.40*6.042＜ 0.001 SCV（m/s）治疗前49.75 ± 3.23 49.41 ± 3.36 0.526 0.600

2.6 对比两组日常生活能力治疗后，两组MBI评分升高（P＜ 0.05），以研究组更明显（P＜ 0.05）。见表7。

表7 对比两组日常生活能力Tab.7 Comparison of daily living ability between the two groups ±s，分

表7 对比两组日常生活能力Tab.7 Comparison of daily living ability between the two groups ±s，分

注：与同组治疗前比较，*P ＜ 0.05

组别例数MBI评分对照组研究组t值P值治疗后49.87 ± 6.94*61.35 ± 7.68*7.998＜ 0.001 52 52治疗前29.75 ± 5.83 30.41 ± 6.32 0.554 0.581

3 讨论

相关研究指出，在吉兰-巴雷综合征发病初期，炎性细胞可引起施旺细胞死亡或损伤，造成节段性脱髓鞘，甚至引起继发性轴突变性，故吉兰-巴雷综合征患者多遭受肢体功能退化，表现为肢体运动和感觉功能传导障碍［11］。临床研究表明，早期常规康复治疗可促进吉兰-巴雷综合征患者血液循环，加速神经肌肉功能的恢复，预防压疮等并发症，最大限度提高患者独立生活能力，加速康复进程，然而，在临床上，吉兰-巴雷综合征的诊断可能需要一定时间，因此可能会错过最佳的治疗窗口［12-13］。目前，临床上尚缺乏有效的方法用于治疗吉兰-巴雷综合征，支持性治疗和对症治疗效果有限，为改善吉兰-巴雷综合征患者预后，降低患者死亡与并发症风险，探索有效、多样、及时的辅助治疗方法具有重要的临床意义。祖国传统医学康复手段主要有针灸、中药、推拿、拔罐等疗法，研究表明采用针推结合的方法治疗吉兰-巴雷综合征疗效显著，可明显缩短患者康复时间。

《医宗金鉴》曰“五痿皆由肺热生，阳明无病不能成”。《素问·生气通天论》言：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，弛长为痿”，可见湿热也是痿证的成因之一。《素问·痿证》言：“治痿独取阳明”，“阳明主润宗筋，宗筋主束骨而利机关”。《素问·至真要大论》载：“阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也”。《素问·阴阳类论》言：“阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳”。《灵枢·五音五味》言：“阳明常多血多气”。由此可见痿证的发生，阳明起着至关重要的作用。侯天舒等［14］提出治痿证应以阳明经取穴为主，取曲泽、内关疏通阙阴经气；取三阴交、足三里补益后天之气；取合谷、曲池疏通近期；取腕骨、后溪通阳经气。诸穴相伍，共奏治瘘之功，而本研究针刺更多的阳明经穴，效果更佳。鞠申丹等［15］主张独取阳明法治疗痿证初期，而对于不同辨证的痿证，需采用主取阳明法，更加坚固病所的成因，与本研究报道相似。倪光夏教授提出治疗痿证应以通阳方（足三里、曲池等）、醒神方（风池、百会等），根据患者病情加减，虽取穴与本研究相似，但本研究采用针推联合针刺治疗，有助于疏通经络，促进血液循环，缓解患者临床症状。本研究中，治瘘独取阳明与阳明经穴针刺虽均取阳明穴，但治瘘独取阳明选的穴位更多，且采用针推治疗，更有助于治疗患者疾病。既往研究多采用阳明经穴针刺法治疗吉兰-巴雷综合征，尚缺乏基于“治痿独取阳明”理论针推治疗吉兰-巴雷综合征的研究报道，且二者联合对患者四肢肌力、肢体感觉功能等指标的影响尚不清楚。本研究中，治疗后研究组下肢近端、下肢远端、上肢近端、上肢远端肌力评分更高，研究组总有效率（86.54%）高于对照组（69.23%）。分析原因：阳明经络贯穿四肢，根据中医经络理论和临床实践，选择阳明经上的特定穴位进行针刺，如合谷、曲池、阳陵泉等，通过刺激这些穴位，可以激活阳明经络，促进气血流通，增强肌肉功能，改善肢体肌力；此外，推拿可以帮助疏通经络，促进血液循环，增强养分供应，促进肌肉恢复。相关研究指出，内庭、足三里位于下肢，为足阳明胃经经穴；合谷、曲池位于上肢，为受阳明大肠经穴，上述阳明经穴公用可调节气血、疏通全身阳明经气以柔筋，其中足三里、合谷、曲池为治痿证必选穴，均位于宗筋所在之处，即肌肉和关节丰厚的部位。阳陵泉为足少阳胆经筋会、合穴，调节肢体筋脉。本研究中，治疗后，研究组肢体感觉功能与运动功能优于对照组。分析原因：阳明经络在中医理论中与肌肉、皮肤等组织有密切关系，通过针刺阳明经穴位和针推治疗，可以激活阳明经络，促进气血流通，增加神经传导和营养物质供应，从而改善肢体的感觉和运动功能；阳明经穴针刺和针推可以刺激神经末梢和周围组织，促进神经细胞的再生和修复，恢复肢体感觉和运动功能；中医认为，阳明经络与免疫系统密切相关，通过调理阳明经络，可以调节免疫功能的失调，减轻自身免疫反应对神经系统的损害。相关研究表明，电生理检查为吉兰-巴雷综合征的重要辅助诊断手段，吉兰-巴雷综合征患者可出现远端复合动作电位异常、可逆传导失败等现象［16］。国外有研究指出，在脱髓鞘病理状态下，出现F 波潜伏期延长和MCV 下降现象的患者超过70%［17］。UNCINI 等［18］研究结果显示，吉兰-巴雷综合征的改善伴随着DML 的下降。本研究中，治疗后，研究组上肢正中神经SNAP、MCV、SCV 更高，而DML 更低，进一步从神经电生理层面证实了阳明经穴针刺法联合基于“治痿独取阳明”理论针推治疗吉兰-巴雷综合征的有效性。分析原因：阳明经穴针刺法和针推治疗可以通过刺激神经末梢和周围组织，促进神经细胞的再生和修复，这可能有助于恢复受损神经纤维的传导功能，使得上肢正中神经的MCV、SCV 增加；针刺和针推可以调节神经元的兴奋性，使其处于更好的工作状态，可能通过调整神经元的膜电位和离子通道的活动，可能降低DML。宋扬扬等［19］在“治痿独取阳明”、“阳气养神柔筋、理论指导下的通阳针刺法共同组成了醒神通阳针刺法，该针刺方法具有醒脑调神柔筋之功，临床治疗吉兰-巴雷综合征疗效确切，与本研究报道相似。本研究中，研究组治疗后MBI 评分更高，研究认为阳明经穴针刺法和针推治疗可以通过调节免疫功能、改善气血循环等综合作用，促进患者的身心健康，这将有助于改善患者的精神状态、自我调节能力以及对日常生活的适应能力。

综上所述，阳明经穴针刺法联合基于“治痿独取阳明”理论针推治疗吉兰-巴雷综合征疗效确切，可改善患者四肢肌力与日常生活能力，改善肢体感觉与运动功能，且可调节神经电生理。但介于本研究选择样本量有限，且为单中心研究，研究结论可能存在一定的偏倚，后续可扩大样本量进行多中心研究来深入分析阳明经穴针刺法联合基于“治痿独取阳明”理论针推治疗吉兰-巴雷综合征的临床疗效。