慢性肾脏病患者睡眠障碍的相关因素分析

蔡银香,杨雪球,姜 俊,任 伟

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是临床极为常见的疾病,全球范围内患病率高达13.4%[1]。睡眠与觉醒是人类维持生命活动必须的生理现象,睡眠障碍在全球人群的患病率为 4%～29%,且睡眠障碍在肾脏替代治疗的CKD患者中患病率更高[2]。研究[3]显示,睡眠障碍可加速CKD向终末期肾脏病(end-stage kidney disease,ESRD)进展,主要是由睡眠问题引发的高血压、糖尿病、肥胖导致的。失眠可导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)的紊乱,醛固酮通过盐皮质激素受体发挥作用,介导肾脏和心血管疾病的发生,被证明与肾小球硬化和肾脏纤维化有关[4]。睡眠障碍可导致动脉间歇性的缺氧和复流,诱导活性氧产生,促进炎症和内皮受损,从而引起肾脏功能下调[5]。同时,睡眠障碍患者可出现异常的肾小管损害,影响夜间尿钠的排泄。综上所述,睡眠障碍可直接影响 CKD,促进 CKD 向 ESRD 的进展。

目前对于未行肾脏替代治疗的CKD患者睡眠障碍的研究较少,缺乏CKD患者睡眠障碍的患病率数据,且CKD患者睡眠障碍的影响因素尚不明确。该研究旨在CKD住院患者中探讨睡眠质量的影响因素,以期为CKD患者睡眠质量的管理提供依据,改善患者生活质量。

1 材料与方法

1.1 病例资料连续收集2022 年11 月01日—2023年06月31日在中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院)肾脏内科住院的未行肾脏替代治疗的CKD1-5期患者的基础资料。纳入标准:① 慢性肾脏病,年龄≥18岁;② 调查时,患者病情稳定,无严重的心、脑、肺、肝脏及认知障碍的合并症;③ 患者意识清楚,判断正常,能够理解问卷并愿意参加调查;④ 对本项目知情同意。排除标准:① 急性肾损伤;② 已行肾脏替代治疗的CKD患者,包含血液透析、腹膜透析或肾移植的患者;③ 生命体征不平稳,或合并严重心脑肺等重要脏器损害的患者(纽约心脏病协会心功能分级 IV级、心律失常急性发作、慢性或急性脑卒中、慢性或急性呼吸衰竭、慢性或急性肝功能衰竭);④ 合并癌症或痴呆患者;⑤ 患者意识不清楚,不能做出判断或不能理解问卷;⑥ 合并精神疾病如精神分裂症、躁狂症等;⑦ 使用糖皮质激素、免疫抑制剂(环磷酰胺、吗替麦考酚酯、麦考酚钠、环孢素、他克莫司等)或生物制剂的患者。本研究经过中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院)伦理委员会批准实施(伦理批号:2023KY伦审第257号)。

1.2 诊断标准参照2023年版NKF-K/DOQI指南中CKD的诊断[6]:① 肾脏结构或功能异常,且持续时间≥3个月,可以有或无肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)的下降,(满足1项或多项肾脏损伤):白蛋白尿(albumnuria excretion rate,AER)≥30 mg/g;尿沉渣异常;由肾小管紊乱引起的电解质和其他异常;组织学异常;影像学异常;肾移植史;② GFR下降:GFR<60 ml/min·1.73 m2(分期G3a-G5)。采用慢性肾脏病流行病学协作公式[7]估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)来对GFR进行评估。

1.3 资料的收集和量表评估收集患者的一般资料,包括性别、年龄、合并症(高血压病或糖尿病)、身高、体重、肾脏基础疾病及服用的药物(影响睡眠或肾功能的药物),并收集患者收缩压(systolic pressure,SBP)、舒张压(diastolic pressure,DBP)、白细胞计数(white blood cell,WBC)、血小板计数(platelet,PLT)、血红蛋白(hemoglobin,HB)、总蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)、球蛋白(globulin,GLO)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、血尿酸(uric acid,UA)、血肌酐(serum creatinine,SCR)、血尿素氮(blood urea nitrogen)、总二氧化碳(total carbon dioxide,TCO2),血清铁蛋白(serum ferritin,SF)、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)、胱抑素C (serum cystatin,Cys C)、尿总蛋白/尿肌酐(urinary protein to creatinine ratio,UPCR)、及电解质等指标。匹兹堡睡眠质量指数(pittsburburgh sleep quality index,PSQI)是评估睡眠质量最广泛使用的量表[8]。患者入院第1天采用PSQI量表进行睡眠质量的评估,PSQI评分 ≤5 分定义为睡眠正常,PSQI评分>5分定义为睡眠障碍[8]。根据PSQI评分患者分为睡眠正常组与睡眠障碍组。

2 结果

2.1 研究对象一般临床资料研究对象人口学数据、合并症资料及入院时的实验室检验结果见表1。共纳入189例未行肾脏替代治疗的CKD患者,其中男性114例(60.3%),女性75例(39.7%),年龄为19～89(56.5±15.2)岁,CKD 1～3期47例,占24.9%,CKD 4～5期142例,占75.1%。中位PSQI评分为7.00 (5.00,8.00)分,睡眠正常患者58(30.7%)例,睡眠障碍患者131(69.3%)例。在未行肾脏替代治疗的CKD住院患者中,CKD 1-5期的睡眠障碍患病率分别为12.50%、45.45%、50.00%、59.52%、与86.00%,趋势卡方检验检验结果显示,随着CKD分期的升高,睡眠障碍患病率升高(χ2=34.977,P<0.001)。见图1。与睡眠正常组相比,睡眠障碍组患者中女性比例、年龄、CKD4-5期比例、无业或退休比例、UREA、血钾、血磷、Cys C、SCR更高,TCO2、血钙、血钠、HB、eGFR更低(均P<0.05)。见表1。

表1 CKD患者一般资料以及临床资料的比较

图1 CKD 1-5期患者睡眠障碍患病率的比较

2.2 CKD患者睡眠障碍组与睡眠正常组的PSQI量表的各项得分情况与睡眠正常组相比,CKD 患者睡眠障碍组在主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍和日间功能紊乱的得分更高(均P<0.001),而睡眠药物使用项目的得分差异无统计学意义(P=0.506)。见表2。

表2 睡眠障碍组与睡眠正常组患者在PSQI量表各项得分情况的比较

2.3 CKD患者PSQI评分的Spearman相关分析结果将可能影响睡眠质量的相关因素与PSQI评分进行Spearman相关分析,结果显示,年龄、血钾、UREA、SCR及Cys C与PSQI评分呈正相关(均P<0.05),而CKD分期、TCO2、血钙、血钠、HB及eGFR与PSQI评分呈负相关(均P<0.05)。见表3。

表3 CKD患者PSQI评分的Spearman相关分析

2.4 CKD患者睡眠障碍的Logistic回归分析结果本研究的二元Logistic回归模型中,睡眠质量(赋值:0=睡眠正常,1=睡眠障碍)为因变量,将睡眠障碍组与睡眠正常组组间比较差异具有统计学意义及与PSQI评分具有相关性的变量作为自变量纳入模型。包括年龄、性别(赋值:0=男性,1=女性)、CKD分期(赋值:0=CKD 1-3期,1=CKD 4-5期)、工作状态(赋值:0=在岗或学生,1=退休或无业)、HB、TCO2、血钙、血磷、血钾、血钠、UREA及Cys C。单因素Logistic回归分析结果显示:高龄、女性、CKD4-5期、退休或无业、UREA、血钾及Cys C水平的升高与睡眠障碍风险增加有关(均P<0.05),而HB、TCO2、血钙及eGFR水平的升高与睡眠障碍风险降低有关(均P<0.05)。在单因素Logistic回归的基础上进一步进行了多因素的Logistic回归,因CKD分期与eGFR存在共线性,CKD分期未纳入自变量,仅纳入eGFR为自变量。以睡眠质量(赋值:0=睡眠正常,1=睡眠障碍)为因变量,将单因素Logistic回归分析中P≤0.05自变量纳入睡眠障碍的多因素Logistic回归分析中。多因素Logistic回归分析结果显示,退休或无业(OR=6.509,95%CI:1.844～22.976)与女性(OR=4.561,95%CI:1.241～16.767)是睡眠障碍的独立危险因素,而eGFR(OR=0.960,95%CI:0.931～0.991)是睡眠障碍的保护性因素。见表4。

表4 CKD患者睡眠障碍的Logistic回归分析

3 讨论

影响CKD患者睡眠障碍的原因有多种,CKD可致疲劳、抑郁、瘙痒、行动不便、睡眠不足和口干等症状[9]。睡眠障碍的患者有着更低的血浆肾素、Ang II 和醛固酮水平,直接导致肾小管对钠的重吸收减少,利尿作用增加。在CKD患者日常随诊中,睡眠问题总被提及,多数患者反馈睡眠质量差,但临床上CKD患者并未得到及时的干预。睡眠障碍会使患者生活质量下降,增加了病死率[10]。既往缺乏未行肾脏替代治疗的CKD患者睡眠障碍患病率的研究。本研究前瞻性地收集CKD住院患者的临床资料,在患者住院第1天采用PSQI量表评估CKD患者的睡眠质量。本研究结果显示,在未行肾脏替代治疗的CKD住院患者中,睡眠障碍患病率随CKD分期逐渐增长。CKD1-3期患者睡眠障碍患病率46.6 %,而在CKD4-5期患者中睡眠障碍患病率则高达84.7%。这可能与CKD进展体内毒素的堆积、疼痛及心理因素有关。因本研究在患者住院第1天即评估了患者的睡眠质量,研究结果能一定程度反应未行肾脏替代治疗CKD门诊患者的睡眠质量情况。本研究结果还显示,在PSQI评分各项中,睡眠障碍组与睡眠正常组在睡眠药物使用方面差异无统计学意义,说明CKD患者的睡眠障碍未能得到及时的干预。

CKD患者出现睡眠障碍的影响因素并不是单一的。本研究单因素Logistic回归显示,女性、高龄、CKD4-5期、退休或无业、UREA、血钾及Cys C水平与睡眠障碍呈正相关,而HB、TCO2、血钙及eGFR水平与睡眠障碍呈负相关。而多因素Logistic回归显示:女性、退休或无业及eGFR是睡眠障碍独立影响因素。本研究中女性患病率为82.67%,男性患病率为60.53%,且女性是未行肾脏替代治疗的CKD患者睡眠质量的危险因素。相对于男性而言,女性睡眠质量差的风险更大,更容易产生睡眠障碍[11],这可能与雌性激素可引起女性更强的炎症反应,以及女性更易受抑郁症、焦虑症等影响有关。对离退休后生活的不适应以及由于无业后经济来源减少,尤其是就医费用的增加给患者带来很大的压力,也会成为影响患者睡眠质量的直接因素[12]。同时CKD患者在疾病进展过程中会伴随着eGFR的下降,出现毒素堆积、代谢性酸中毒、钙磷代谢紊乱、贫血等情况,这些所引起的临床症状导致的皮肤瘙痒、恶心呕吐、骨痛、大脑缺氧等也会影响患者的睡眠质量[13]。

综上所述,CKD患者睡眠障碍的患病率随着eGFR的下降、CKD分期的增加逐渐升高,但CKD患者临床上并未得到及时干预。临床工作者需要重点评估女性与无业或退休CKD患者的睡眠质量。然而本研究存在一定局限性,本研究为单中心小样本的观察性研究,目前仅进行了未行肾脏替代治疗CKD患者基础资料的分析,初步探讨了睡眠障碍的相关因素,无法得出睡眠障碍与eGFR进展的因果联系,是否适用其他中心的患者尚需进一步证实。未来需要进一步随访观察以评估睡眠障碍与CKD 进展的关系,并探讨睡眠障碍的干预措施能否延缓CKD进展。