安徽省血液透析患者尿毒症瘙痒患病率调查及影响因素分析

王 菊,王心亮,萧健萍,王瑞峰,王德光

皮肤瘙痒是慢性肾脏病患者常见的症状,尤其在维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)人群中[1]。通常认为尿毒症患者伴有皮肤瘙痒而无法通过其他原因解释时即存在尿毒症瘙痒(uremic pruritus,UP),UP被认为是一种全身炎症性疾病,而不是局部皮肤病变。临床上易被低估、忽略。

UP除了可以导致抑郁、焦虑等心理疾病的增加、降低患者的生活质量外,还可以增加MHD患者的死亡率[2-3]。由于医护人员对UP认识的不足,部分患者虽然有瘙痒症状但不会主动向医生告知其存在此症状,导致MHD患者中UP患病率被低估。国内外MHD患者中UP患病率为48.4%～66%,存在较大差异[4-5]。并且国内多为小样本研究,缺乏多中心、大样本研究。因此,本研究通过对安徽省皖南、皖中以及皖北共27家医院MHD患者进行研究,旨在进一步了解安徽省MHD人群UP患病率,为将来UP的研究提供多中心、大样本的流行病学证据。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入2020年01月至03月在安徽省27家医院血透中心进行规律透析患者(二级医院6家,三级医院21家)。纳入标准:年龄≥18岁;透析龄≥3月;具有阅读理解能力,可填写问卷。排除标准:急性感染期;恶性肿瘤;痴呆;伴有银屑病、荨麻疹、湿疹或者过敏性皮炎等原发性皮肤疾病引起瘙痒;不愿意参加本研究者。本研究经安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准(批号:PJ-YX2020-006),筛选流程图见图1。

图1 研究对象筛选流程图

1.2 现场调查与实验室检查调查之前对相关人员进行集中培训。调查内容包括一般人口学特征、现病史、并发症、透析相关情况、药物使用情况以及实验室检查。实验室检查具体包括血清白蛋白(albumin,Alb)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、C-反应蛋白(c-reactive protein,CRP)、全段甲状旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)、血碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、25-羟维生素D3[25(hydroxyl)vitamin D3,25(OH)D3],继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT),尿素清除指数(Kt/V),尿素清除率(urea reduction rate,URR)以及慢性肾脏病-矿物质和骨异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)用药情况等。所有资料均录入Epidata 3.1数据库。

1.3 尿毒症瘙痒的定义及瘙痒评估如果尿毒症患者有以下任何一种情况则认为患有UP:① 2周内至少出现3次瘙痒,每天瘙痒出现几次,每次至少持续几分钟,同时排除其他原因引起的瘙痒;② 在6个月内有规律地出现瘙痒,但频率低于上述情况,同时排除其他原因引起瘙痒[6]。根据患者是否存在UP分为UP组和无UP组。对于UP组患者进一步分为轻度UP以及中重度UP。根据视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)按照0～10分由患者判断其瘙痒程度,使用前需要对患者作详细的解释,让病人理解该方法的概念,然后让患者在直线上标出自己瘙痒的相应程度。0分代表无瘙痒,10分代表非常严重瘙痒。并且按照瘙痒对睡眠的影响进行归类,1～3分表示轻度UP,即瘙痒不影响睡眠;4～6 分表示中度瘙痒,即轻度影响睡眠;7～10分表示重度瘙痒,即瘙痒导致不能睡眠或因瘙痒从睡眠中醒来[7]。

2 结果

2.1 一般情况研究对象一般资料见表1。共纳入3 025例MHD患者,年龄18～99岁(54.8±12.8),男性为60.1%(1 819例),女性为39.9%(1 206例),平均透析龄为(5.5±4.0)年。原发病构成如下,40.5%为慢性肾小球肾炎,15.8%为高血压肾病,19.1%为糖尿病肾病,1.9%为梗阻性肾病,4.3%为多囊肾,1.2%为痛风性肾病,1.2%为狼疮性肾炎,0.2%为紫癜性肾炎,0.5%为药物性肾损害,11.6%为原发病不详者,其他疾病为3.6%。

表1 MHD患者UP组与无UP组一般情况的比较

所有MHD患者中UP患病率为63.3%(1 915例),其中轻度UP患病率为55.9%(1 692例),中重度UP患病率为7.4%(223例)。UP组患者年龄、透析龄、高血压比例、25(OH)D3水平、使用低通量透析器比例以及含钙磷结合剂使用比例高于无UP组(P<0.05),而UP组透析后舒张压、Hb水平、血液透析滤过(>2周/次)比例低于无UP组(P<0.05)。

2.2 不同地区UP患病率的比较皖南、皖中以及皖北总UP患病率为75.4% (423/561)、63.6% (728/1 145)以及57.9% (764/1 319),组间比较结果显示皖中以及皖北地区总UP患病率均低于皖南地区(χ2=23.968、52.922,均P<0.001)。皖南、皖中以及皖北轻度UP患病率分别为64.7%、55.1%以及52.9%,中重度UP患病率分别为10.7%、8.5%以及5.0%。通过以皖南地区为对比进行组间比较发现,皖中与皖南轻度UP、中重度UP患病率差异均无统计学意义,皖北轻度UP、中重度UP患病率均低于皖南地区(χ2=22.242、20.389,P<0.05),具体见表2。

表2 安徽省不同地区UP患病率的比较[n(%)]

2.3 不同年龄段UP患病率的比较按照年龄段分为≤30岁、31～50岁、51～70岁以及≥71岁组,各组对应总UP患病率分别为53.5%、59.8%、65.4%以及65.9%,各组对应轻度UP患病率分别为51.2%、55.5%、56.7%以及54.7%,中重度UP患病率分别为2.3%、4.3%、8.7%以及11.2%。卡方检验结果显示轻度UP患病率年龄之间差异无统计学意义(χ2=1.512,P=0.679),而趋势卡方检验结果显示,总UP和中重度UP患者的患病率随着年龄的升高而升高(χ2=10.730、26.825,均P<0.01),其中51～70岁组以及≥71岁组总UP患病率以及中重度UP患病率最高。具体见表3。

表3 安徽省不同年龄段UP患病率的比较[n(%)]

2.4 不同程度瘙痒相关指标的比较1 915例UP患者中轻度UP 1 692例(88.4%),中重度UP 223例(11.6%)。中重度UP组患者年龄、高血压比例、糖尿病比例均高于轻度UP组,而非含钙磷结合剂使用比例低于轻度UP组,组间差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 MHD患者轻度UP与中重度UP相关指标比较

2.5 影响UP患病率的回归分析以是否存在UP为因变量,将年龄、透析龄、高血压、透析后舒张压、Hb、血磷、iPTH、ALP、25(OH)D3、透析器类型、含钙磷结合剂、非含钙磷结合剂以及活性维生素D纳入自变量进行二分类Logistic回归分析。结果表明,高25(OH)D3水平与MHD患者UP的高风险有关(P<0.05),高通量透析器的使用与MHD患者UP的低风险有关 (P<0.05)。见表5。

表5 影响维持性血液透析患者UP的Logistic回归分析

变量赋值:高血压:无=1,有=2;透析器类型:低通量透析=1,高通量透析=2,血液透析滤过(>2周/次)=3;含钙磷结合剂:无=1,有=2;非含钙磷结合剂:无=1,有=2;活性维生素D:无=1,有=2;年龄、透析龄、透析后舒张压、Hb、血磷、iPTH、ALP以及25(OH)D3均为原始数据

3 讨论

UP严重影响患者的生活质量,包括心境、睡眠以及社会关系等[8]。目前国内缺乏关于MHD患者UP的多中心、大样本研究,且研究结果差异较大[9]。本研究纳入安徽省27家血液净化中心的3 025例MHD患者,覆盖皖南、皖中以及皖北地区。通过对安徽省3 025例MHD患者研究发现MHD患者UP患病率为63.3%,轻度UP患病率为55.9%,中重度UP患病率为7.4%。

本研究发现皖中以及皖北地区总UP患病率均低于皖南地区,虽然皖中与皖南轻度UP、中重度UP患病率差异均无统计学意义,但皖北轻度UP、中重度UP患病率均低于皖南地区。推测与皖南地区经济水平高于皖北及皖中地区,UP的检出率更高有关。对不同年龄段分组发现,总的UP和中重度UP的患病率随着年龄的增加而增高,其中年龄>50岁的MHD患者总UP患病率以及中重度UP患病率最高。提示对于年龄>50岁的MHD患者需要进行UP的筛查,同时需要进行积极治疗防止其进展至中重度UP。

本研究发现UP组患者年龄、透析龄、高血压患者比例均高于无UP组,与既往研究结果一致[10-11]。本研究发现UP组患者25(OH)D3水平以及含钙磷结合剂使用比例高于无UP组,同时Logistic回归分析表明高25(OH)D3水平与MHD患者UP风险增高有关,提示UP组患者钙磷代谢紊乱较无UP组更加严重。既往研究[12]表明CKD患者多存在25(OH)D3缺乏,而MHD患者中高25(OH)D3水平也预示着钙磷代谢紊乱更重。本研究还发现UP组使用低通量透析器比例高于无UP组,而血液透析滤过(>2周/次)患者的比例低于无UP组,提示充分的透析可以改善UP症状。Logistic回归分析表明高通量透析器的使用与MHD患者UP的风险降低有关。高通量透析器与低通量透析器对小分子的清除相似,而β2微球蛋白仅通过高通量透析器清除,只有高通量膜才能去除和吸附小蛋白质[13]。既往研究[14]通过对比发现高通量血液透析较血液透析滤过可以改善UP症状以及微炎症状态,与本研究结果一致。对于合并UP的血液透析患者,有条件应尽量使用高通量透析器,亦可行血液透析滤过(>2周/次)治疗改善症状。

本研究中UP以轻度UP为主,中重度UP患病率仅为7.4%,对比发现中重度UP组患者年龄、高血压比例、糖尿病比例均高于轻度UP组,而非含钙磷结合剂使用比例低于轻度UP组。研究[15]表明非含钙磷结合剂可以联合血液净化改善患者瘙痒症状。关于UP的具体发病机制尚未完全阐明,常见病因包括透析不充分引起尿毒症毒素增多、SHPT、钙磷乘积升高以及尿毒症性神经病变等,推测非含钙磷结合剂可能是通过降低血磷减轻瘙痒症状。

本调查存在以下不足:① 因地区跨度大、样本量多,对合并UP的患者仅进行轻度和中重度分层,而未具体记录VAS分数;② 作为横断面研究,只能反映某一特定时间的情况,无法推断因果关系;③缺乏对患者长期预后的随访。

综上所述,安徽省维持性血液透析患者UP患病率为63.3%,皖南、皖中以及皖北总UP患病率分别为75.4%、63.6%以及57.9%。其中,轻度UP患病率为55.9%,中重度UP患病率为7.4%,总的UP和中重度UP患病率随着年龄的增加而增高。高25(OH)D3水平增加 MHD患者UP的风险,高通量透析器的使用能够降低MHD患者UP的风险。未来应更加关注长透析龄MHD患者和>50岁MHD患者的皮肤瘙痒情况,保持皮肤湿润、避免刺激皮肤等预防瘙痒。合并UP的血液透析患者应尽可能改善钙磷代谢紊乱、使用高通量透析器,或者血液透析滤过(>2周/次)治疗。未来需要大规模前瞻性研究证实本研究的发现。