CT/MRI图像融合技术与CT引导三叉神经半月节射频热凝术的疗效对比

沈 静,王梦格,宋 阳,任振华

三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)是一种发生在三叉神经分布区的神经病理性疼痛疾病[1]。目前临床首选口服卡马西平(carbamazepine)或奥卡西平(oxcarbazepine)治疗[2],但常有患者因疼痛发作渐频、药物控制效果不佳而就诊。目前治疗TN首选的微创手术是经皮射频热凝术(percutaneous radiofrequency thermocoagulation,PRT)[3],其通过电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)引导射频针选择性破坏三叉神经半月节达到镇痛效果[4-5]。

CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)是TN患者诊断和鉴别的常用影像学技术。CT对卵圆孔的显示优势明显,头颅MRI及三叉神经成像可排除继发性病因引起的三叉神经痛[6-7],二者图像融合后可对PRT治疗靶点进行精准定位。该研究旨在对比传统CT引导和CT/MRI图像融合定位辅助PRT的疗效、术中不适和并发症,为临床行三叉神经半月节PRT提供更多影像辅助技术的选择。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究经安徽医科大学第一附属医院医学伦理委员会审查并批准(批号:PJ2023-13-32)。选取安徽医科大学第一附属医院疼痛科收治的符合原发性TN临床诊断标准的88例患者,术前随机分为对照组和融合组。所有病人均于术前签署知情同意书。收集患者的性别、年龄、病程、受累分支、服用卡马西平剂量等基本信息,记录穿刺操作时间、穿刺深度和术前、术中、术后1周、1月和3月手术并发症的发生情况以及视觉模拟评分法 (visual analogue scale,VAS) 评分和巴罗神经学研究所 (Barrow neurological institute,BNI) 疼痛评分。

1.2 治疗方法所有患者术前完善头颅MRI和CT平扫,禁食8 h,平车推入CT室,颈部垫枕,取颈仰卧位于治疗床,予以持续监测心电图(electrocardiogram,ECG)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2) 及无创血压(non-invasive blood pressure,NIBP),建立静脉通道。

1.2.1CT引导下经皮三叉神经半月节射频热凝术 CT 扫描后设计穿刺路径,使用碘伏消毒皮肤后铺无菌洞巾于穿刺点行局部浸润麻醉。在CT 引导下调整穿刺针进至卵圆孔内,连接射频仪给予0.5 V的感觉电刺激测试,根据病人患侧疼痛及异感诱发情况调整穿刺针,感觉测试成功后拔出针芯回抽无血液和脑脊液流出,缓慢由穿刺针向内注入 0.5% 利多卡因1 ml +地塞米松1 ml混合液,观察 3～5 min,病人生命体征平稳,术侧三叉神经支配区较健侧出现感觉麻木,连接射频仪。给予 75 ℃持续热凝射频毁损70 s,2次,75 ℃热凝射频毁损90 s,1次。射频结束后,由卵圆孔退出穿刺针并覆盖无菌敷贴。

1.2.2CT/MRI图像融合技术辅助行经皮三叉神经半月节射频热凝术 将患者术前头颅CT及MRI扫描图像在计算机iplane系统上注册,使用图像融合工具包中的自动融合模块提取CT和MRI图像进行融合,形成卵圆孔与半月神经节共存的界面定位靶点(见图1),测量靶点在卵圆孔内的方位并设计穿刺路径,手术时CT扫描定位预先测定的靶点和皮肤穿刺点,穿刺至靶点时不进行感觉电刺激测试,与对照组相同方法行PRT。患者术中及术后生命体征平稳,平车推回病房,心电监护6 h,卧床24 h。

图1 头颅CT/MRI图像融合定位三叉神经半月节即治疗靶点

1.3 观察指标

1.3.1VAS评分和BNI评分 VAS评分工具是一根总长约10 cm,由“0”分到“10”分均匀分布的标尺,其中0分表示无痛,10分代表最不能接受的强烈的疼痛。根据疼痛强烈程度在该标尺上选择恰当的位置进行评分。0分:无痛;1～3 分:有轻微疼痛,能忍受;4～6分:疼痛并会影响睡眠,尚能忍受;7～10分:有较强烈的疼痛,疼痛难忍影响食欲和睡眠。BNI评分包括面部疼痛强度评分BNI(P)和面部麻木评分BNI(N)。BNI(P) 评估疼痛缓解程度分为5个疼痛等级,P-1级:无疼痛,不需要药物治疗;P-2级:偶有疼痛,无需药物治疗;P-3级:有些疼痛,但药物治疗有效;P-4级:有些疼痛,药物治疗效果不理想;P-5级:严重疼痛,药物无法控制。BNI(N)评估麻木程度分为4级,N-1:没有麻木;N-2:轻度麻木,对正常生活无影响;N-3:有麻木,影响正常生活;N-4:较麻木,严重影响正常生活。所有病人均由同一名对研究分组不知情的临床医师进行疼痛评分和记录。

1.3.2收集穿刺操作时间和深度 收集两组患者的穿刺操作时间(从穿刺针刺入皮肤至 0.5 V感觉电刺激测试成功的时间)和进行射频热凝治疗时的进针深度(从穿刺点外口开始测量)。

1.3.3随访术中不适和并发症 患者在术中穿刺节点出现血压升高(高于基础血压20 mmHg)或心动过速(心率>100次/分)、低血氧饱和度(指尖氧饱低于90%)视为术中不适。术后3月随访并记录并发症包括术侧面部肿胀、头晕恶心、咬肌无力、眼干不适、脑脊液漏、颅内出血、死亡等[8]。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较对照组男性17例,女性27例,年龄40～93(67.43±11.56)岁;融合组男性19例,女性25 例,年龄43～88(67.73±10.59)岁。两组患者的年龄、性别、病程长短、累及分支、卡马西平剂量等差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组穿刺操作情况比较两组穿刺成功率均为 100%,穿刺进针深度无明显差异(P>0.05),融合组穿刺操作时间较对照组短(P<0.05)。见表2。

表2 两组穿刺进针深度及操作时间的比较

2.3 两组患者术前、术中及术后VAS评分比较两组病人的VAS 评分在接受治疗前差异无统计学意义(Z=-0.335,P>0.05),与对照组相比,融合组术中、术后1周、1月、3月的VAS 评分均较低(Z=-7.866、-8.194、-7.789、-7.481,均P<0.01)。见图2。

图2 治疗前后对照组和融合组的VAS 评分比较

2.4 两组患者术前、术中及术后BNI(P)及BNI(N)评分比较两组病人治疗前BNI(P)及BNI(N)评分无统计学差异(Z=-0.322、0.000,P>0.05),融合组术中、术后1周、1月、3月的BNI(P)及BNI(N)评分均低于对照组(Z=-8.340、-6.361、-8.165、-5.367、-7.967、-8.550、-7.658、-7.067,均P<0.05)。见图3、4。

图3 治疗前后对照组和融合组的BNI(P)评分比较

图4 治疗前后对照组和融合组的BNI(N)评分比较

2.5 两组病人术中不适及术后并发症发生率比较对照组患者术中不适发生率为63.65%,其中发生血压升高或心动过速26例(59.1%),低血氧饱和度2例(4.55%),融合组患者术中不适发生率为11.40%,均为在术中穿刺节点发生血压升高或心动过速 (5例),无低血氧饱和度事件发生。对照组患者并发症发生率为31.87%,术后出现面部肿胀8例(18.2%)、头晕恶心、咬肌无力5例(11.4%)、脑脊液漏1例(2.27%),无头晕恶心、眼干不适、颅内出血及死亡发生,而融合组仅有2例(4.55%)患者出现面部肿胀,无其他并发症发生。融合组术中不适及术后并发症发生率均低于对照组,差异有统计学意义(均P<0.01)。见表3。

表3 两组术中不适及术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

目前PRT穿刺定位主要依靠卵圆孔这一骨性解剖结构,然而真正的治疗靶点为三叉神经半月节[9-11],其位于颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处。近年也有研究[12]将3D打印技术应用于PRT穿刺中,虽能有效缩短手术时长及提高手术疗效,但花费较高,临床上不能为大多数患者普及。本研究利用计算机注册和提取术前检查图像生成CT/MRI融合图像,可以评估针尖与三叉神经半月节之间的关系,无额外检查成本,课题组前期研究证明其可缩短手术时间并提高疗效[13]。

传统的C臂或CT均只能显示骨性结构,对神经的显像效果不佳,且不同患者的三叉神经半月节解剖存在变异,确定穿刺针到达治疗靶点大多依赖于操作者经验及患者的感觉测试反应,因此单纯CT引导行PRT可能存在误伤运动纤维或射频损毁不彻底等情况。随着MRI的发展,目前的成像技术可更好地显示三叉神经半月节位置、深度、形状及其病变,中国台湾省的一项研究[14]曾纳入252例TN患者,共行340次PRT并随访2年,其中CT/MRI融合组发生上颌神经受损等并发症较少,本研究结果与之一致。

反复穿刺、术中感觉测试引起的疼痛及心率血压波动不可忽视。本研究中CT/MRI融合辅助行PRT可有效提升穿刺效率及避免术中反复进行调整穿刺方向和神经电生理测试带来的痛苦体验,有助于提升术中舒适体验以及避免术中剧烈的血流动力学变化。PRT术后麻木为射频热凝术后的常见表现,其远期疗效对一些高龄患者并不十分确切[15]。本研究两组患者术后面部均出现麻木,然而融合组术中对神经和周围软组织的损伤较少,患者术后的麻木感较轻且消失较快,有利于患者术后早期康复。CT/MRI图像融合技术两组的穿刺深度并无明显差别,与赖尚导 等[12]测量结果一致,最终治疗效果的不同可能与具体穿刺角度及针尖与三叉神经半月节的毁损面有关,单独根据穿刺针进针深度可能无法精确把握手术治疗靶点,需结合治疗靶点进行个性化穿刺路线设计。

本研究尚有不足之处,主要样本均来自于同一医疗中心,未进行更长时间的随访,组内患者个体性差异较大,年龄跨度大,未应用多重量表进行评估。此外,图像融合技术不适用于大量图像数据的处理,图像融合的质量受到一定程度主观因素的影响。未来需要更大样本以及更精细的评价标准进行随机对照研究,利用MRI特殊成像技术对患者术前术后不同脑区信号的变化进行进一步探究。