基于老年体质特点及环境影响从脾虚湿热论治四川地区老年汗证

蒋海南，张怡

（1.成都中医药大学，四川成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川成都 610072）

汗证是以汗液外泄失常为主症的一类病证［1］。异常汗出可导致老年人睡眠障碍、免疫功能降低、血压异常等，严重影响生活质量，并且由于汗出过多浸湿衣物导致社交障碍，给老年患者的生理和心理带来沉重负担。中医对“汗”早有认识，《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗。”中医将汗证分为自汗和盗汗，侯丕华等［2］基于临床实践经验和近年来相关研究资料，将汗证分为重症虚汗、慢病久汗和单纯性多汗。老年人脏腑渐虚，脾胃亏虚，运化功能减弱，水湿不运，容易导致湿浊内生。此外，老年人精气不足，阴不能营守于内，阳不能卫护于外，易感受外邪而发病。四川地区处于亚热带暖湿气流中，又因地处盆地，气候潮湿，容易外感湿邪，内外合邪，造成湿热内盛，蒸腾汗液而出，发为汗证［3］。因此，脾虚湿热是四川地区老年汗证的主要病机之一，以此病机遣方用药，临床多奏效，现总结如下。

1 病因病机

1.1 老年体质特点 脏腑生理功能衰退是机体衰老的根本原因，也是老年生理的主要特点，老年人在脏腑、阴阳、气血、精神、体质等方面的变化，是在脏腑渐衰、阴阳渐虚的基础上发展而来的。因此，老年人的体质特点可以归纳为以下3个方面。

（1）脏腑渐虚，脾胃亏虚 人体阴阳气血的盛衰，取决于脏腑功能的强弱。随着年龄的增长，脏腑功能会逐步虚弱。据国内多项老年体质调查分析显示，老年人体质以气虚质、阳虚质等虚性体质为主［4-6］。《灵枢·天年》指出：“七十岁，脾气虚，皮肤枯。”70岁后，脾气虚弱，易致运化功能失常。脾主运化水谷，若脾运化水谷功能失常，则饮食不消，积聚体内，日久化热，导致脾虚湿热。脾主运化水湿，若脾运化水湿功能失常，则水液停滞于体内，可产生痰湿等病理产物，正如《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”湿邪郁久化热，亦可导致脾虚湿热。研究发现，湿热蕴结是多种慢性疾病的易感因素［7-9］。

（2）易感外邪 老年人脏腑虚弱，精气不足，阴不能营守于内，阳不能卫护于外，易感受外邪而发病，正如《养老奉亲书》所说“神气浮弱，返同小儿”“易于动作，多感外疾”。老年人形体虚羸，不耐寒温，正常气候的变化也可成为致病的原因。《锦囊秘录》曰：“虚为百病之由……正气弱者，虽即微邪，亦得易袭，袭则必重，故最多病，病亦难痊。”由于脏腑亏虚，正气虚衰，阳不能卫外，阴不能守内，机体无法及时根据外界气候变化进行调节，容易外感邪气致病［10］。四川地区老年人容易受到湿热气候的影响。

（3）虚实夹杂 老年人脏腑、阴阳、气血等生理功能逐渐减弱，病理特点主要表现为虚实夹杂。随着现代人饮食结构和生活方式的改变、环境污染的加剧、补虚之风的盛行，老年人体质多瘀、多虚，表现出虚实夹杂的主要特征［11］。唐蜀华教授认为，汗证属湿热、阴虚、表虚者尤多，且多为虚实夹杂之证［12］。脾气虚、脾阳虚多与寒湿困脾、湿热壅脾相兼。四川地区老年汗证亦多表现为虚实夹杂，《古今医统大全》云：“唯火郁蒸，津液上腾如雾，卫气不固，则泄出而为汗也。所以治汗，专务固表之剂而弗效者，殊不知心火不静，脾湿不降，如之何其遏也！”表明湿热汗证以脾胃虚弱为本，以湿热郁蒸为标，治疗应以健脾益气、清热化湿为原则。

1.2 气候及饮食的影响 《素问·宝命全形论》言：“人以天地之气生，四时之法成。”人类生存依赖于天地之气及水谷精气，同时遵循四季生长收藏的自然规律。因此，人体健康状况必然受到其所处环境的影响。多项研究表明老年人的中医体质与居住环境密切相关［13-15］。四川地区属于亚热带季风气候，降水丰沛，又因盆地地形，四周高山环绕，风力较小，环境中的水蒸气不易被吹散，气候潮湿，且盆地地形闭塞，气温高于同纬度其他地区。因此，长期居住于四川地区的居民，尤其是体质虚弱的老年人，更易受湿热气候的影响。长期生活于四川地区的居民饮食偏好肥甘厚味、辛辣刺激之品，易伤脾胃。《素问·奇病论》曰：“肥者令人内热，甘者令人中满。”过食肥甘厚味容易损伤脾胃、蕴生湿热。中医认为，辛辣刺激之品多属辛温，少量食之可化湿散浊，但过度食用易助火生热，使湿热内生［16］。

1.3 汗证成因 汗证的成因可分为内因和外因。从内因而论，汗证的形成与脾胃关系密切。虞抟《苍生司命》云：“盖心为君火主热，脾胃为土主湿，湿热相搏为汗明矣。然各脏皆能令人出汗，独心与脾胃主湿热，乃总司耳。”脾胃对湿热的形成起关键作用，湿与热相互搏结是汗证形成的主要病因。徐春甫《古今医统大全》曰：“汗出于脾，湿气上腾……和胃，液周流而不腾。”汗证的形成与脾胃湿气上腾密切相关，治汗应从调理脾胃入手。从外因而言，汗证的形成与气候及饮食密切相关。《三因极一病证方论》指出：“夫自汗，多因伤风伤暑，及喜怒惊恐，房室虚劳，皆能致之。”外感风邪、暑热之邪是自汗发病的重要外因。《医学正传》中提到：“火气上蒸胃中之湿，亦能作汗。”四川地区居民嗜食辛辣刺激食物，易致体内蕴生火热之邪，当火热之邪外蒸津液至体表时，亦可发为汗证。

2 临床表现及治疗

四川地区老年汗证临床主要表现为热势缠绵，发热汗出不解，口渴不欲饮，神志昏沉，胸脘痞闷，恶心，纳呆，腹胀，便溏，小便不利或黄赤，苔白或黄腻，脉濡数。

脾主运化，具有转运、布散水液的作用，脾得健运则水液输布顺畅，脾失健运则水液运化功能减退，水液停滞易产生水饮、湿邪等病理产物，湿阻中焦则胸脘痞闷，恶心纳呆；水液无法上蒸，则口渴不欲饮；湿邪上蒙脑窍，神机失用，则神志昏沉；湿邪阻滞，清阳不升，如《黄帝内经》所言“清气在下，则生飧泄”，可表现为便溏；湿邪若成有形之邪，“实则癃闭”，可见小便不利；四川地区居民嗜食辛辣，加之老年人体质易阴虚，蕴生火热，与湿邪相引，缠绵难解，表现为热势缠绵，发热汗出不解。姚洁琼等［17］总结隋唐以来10位著名医家治疗汗证的用药规律，发现人参、白术、茯苓、甘草、黄芪、当归、附子等健脾温阳益气药物使用较多，由此可知健脾行气是治疗汗证的常用方法。韩苗苗［18］研究治疗汗证方剂的配伍规律，发现治疗汗证的内服方以健脾益气为主，常用药物如黄芪、甘草、白术、浮小麦等，根据证型辅以收涩、清热、祛湿药物。人参、附子为温阳化湿之要药［19］。白术能够调节神经系统、免疫系统，具有健脾益气、燥湿利水、止汗的功效［20］。茯苓除具有健脾利水渗湿的作用外，也有清热、止汗之功效［21］。综上，治疗汗证的基本原则为健脾行气化湿，结合四川地区老年人的湿热之证，可得出治疗方法：轻则健脾行气，清热化湿；重则温中健脾，清热燥湿。处方用药：轻则参苓白术散合半夏厚朴汤加减；重则附子理中汤合葛根芩连汤加减。

3 验案举隅

患者，女，79 岁，2021 年10 月21 日初诊。主诉：全身乏力伴汗出2个月余。既往有2型糖尿病、多发性脑梗死、高血压病病史。刻诊：患者神清，步入诊室，少神，自汗、盗汗，潮热汗出，汗出湿衣，出汗以头面及上半身为主，头晕乏力，时有耳鸣，怕冷，易感冒，胃脘部隐痛，食欲不振，情绪急躁，夜寐易醒，夜尿频，大便干结，舌淡红，苔腻微黄，脉弦滑。否认食物、药物过敏史。体温36.8℃，心率89次／分，血压137／85 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），呼吸20次／分，血糖11.2 mmol／L，糖化血红蛋白6.9%。查体：心肺腹部未见明显异常，双下肢肌力稍下降，约5－级。西医诊断：多汗症。中医诊断：汗证。辨证：脾虚湿热证。治法：健脾行气，清热化湿。予参苓白术散合楂曲平胃散加减：人参片9 g（另煎兑服），麸炒白术30 g，茯苓20 g，炙甘草5 g，山药25 g，薏苡仁15 g，桔梗10 g，麸炒苍术30 g，姜厚朴15 g，焦山楂15 g，建曲10 g，陈皮15 g，柴胡15 g，郁金15 g。6剂，700 m L水煎，取350 m L，分早中晚3次温服。

2021年10月27日二诊：患者自汗、盗汗、头晕乏力减轻，胃脘部隐痛、情绪急躁较前好转，夜寐易醒、夜尿频改善，怕冷缓解不明显，舌淡红，苔腻较前好转，微黄，脉弦滑。予附子理中汤合葛根芩连汤加减：白附片15 g（先煎1 h），炙甘草5 g，人参片9 g（另煎兑服），麸炒白术30 g，姜厚朴15 g，焦山楂15 g，建曲10 g，干姜10 g，葛根30 g，黄芩片15 g，黄连片6 g，柴胡15 g，郁金15 g。7剂，700 mL水煎，取350 mL，分早中晚3次温服。

1周后随访，患者乏力、自汗、盗汗明显改善，余诸症减轻。

按语：本案患者为老年汗证患者，自汗、盗汗2个月余，患者年老体虚、久病失养，平日又喜食肥甘厚味、辛辣刺激之物，脾胃功能受损，运化失常，故湿浊内生，日久郁而化热，加之发病时正值夏末，四川地区气候湿热，内外合邪，湿热内蕴，“火气上蒸胃中之湿，亦能作汗”逼津外出，故出现潮热、汗出之症。脾虚日久，母病及子，肺脾两虚，故见头晕乏力，怕冷，易感冒，食欲不振。年老肝肾阴虚，风阳上扰，故情绪急躁，夜寐易醒。阴虚失润，故大便干结。舌淡红，苔腻微黄，脉弦滑为脾虚湿热、肝气郁结之象。因脾虚湿热，加之食欲不振，故用参苓白术散合楂曲平胃散加减。方中人参、白术、山药益气健脾，茯苓、薏苡仁利水渗湿，苍术燥湿健脾，陈皮理气健脾，山楂、建曲消食化积、增进食欲，柴胡、郁金疏肝解郁，厚朴行气宽中，桔梗宣肺，甘草调和诸药，全方共奏健脾行气、清热化湿之效。6剂后，患者自汗、盗汗症状减轻，但仍时有潮热汗出，怕冷缓解不明显，为病重药轻。故予以附子理中汤合葛根芩连汤加减。方中白附片、干姜温中助阳，黄芩、黄连清热燥湿，葛根升阳发表、助肺气宣发，余药剂量不变，全方共奏温中健脾、清热燥湿之效。药后脾阳得运，湿热得除，故汗出愈，诸症好转。

湿热汗证与脾胃密切相关，本案患者正值老年，五脏虚衰，脾虚日久，运化无权，导致水湿内停，又喜食肥甘厚味，加之感受暑热，故出现湿热内蕴、逼津外出、潮热汗出的症状，此时若循汗证常规治法益气固表、调和营卫、益气养阴，恐难以奏效，故从脾虚湿热论治，温中焦而健脾土，清积热而利水湿，从而达到治疗的目的。

4 小结

正常的出汗是人体的生理现象。老年汗证为老年人群汗液过度外泄的病理现象。其中，白昼汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗。正如《明医指掌·自汗盗汗心汗证》曰：“夫自汗者，朝夕汗自出也。盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之。”笔者认为，受老年体质特点及环境的影响，四川地区老年汗证主要病机为脾虚湿热。日间受摄食及气温升高的影响，易助生湿热，故自汗。夜间根据十二时辰经脉流注，卯时为手阳明大肠经流注之时，故脾虚胃肠湿热，易致凌晨盗汗。

因此，四川地区老年汗证与脾虚湿热之间存在密切联系，临床治疗汗证应以健运脾胃、清热燥湿为原则，旨在改善患者中焦运化功能，使脾气来复，湿热得除，机体趋向阴平阳秘的平衡状态。此外，四川地区老年汗证不限于脾虚湿热证，根据体质不同，临床当仔细辨析，不可拘泥于此。