胆碱酯酶用于评估肝硬化患者全身静脉麻醉术前肝储备功能的价值

张之翠,赵佳平,郭云惠,陈 欣,侯米莎

(北京地坛医院麻醉科 100015)

肝硬化(hepatic cirrhosis)是中国的常见病,其导致的肝功能障碍不仅对全身多个系统产生影响,而且可能对多种药物的药代动力学和药效动力学产生较大的影响。术前对肝脏功能损害程度和储备功能的准确评估,对肝硬化患者的手术麻醉安全极为重要[1]。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007年5月至12月在本院需全身麻醉下行择期腹部非肝脏手术的48例肝硬化患者,肝脏功能Child-PughA、B级[2],年龄 23～62岁(平均47.2岁),体质量52～78 kg(平均61.1 kg)。根据胆碱酯酶检测值将患者分为两组,胆碱酯酶(ChE≥4 000 u/L)为A组(n=24),胆碱酯酶(ChE＜4 000 u/L)为B组(n=24)。纳入标准为:经影像学和病理学证实均为肝炎后肝硬化、门脉高压症、脾功能亢进,无心脑血管疾病及呼吸系统疾病,肾功能无异常;无长期服用镇痛或镇静药物史。排除标准为:神经系统功能障碍(包括肝性脑病),体质量波动范围超过标准体重的±25%,有长期应用阿片类药物或镇静药物治疗史。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉诱导 麻醉诱导采用双通道靶控输注,丙泊酚输注血浆靶浓度设为3 μ g/mL(Marsh模型),同时输注瑞芬太尼血浆靶浓度4 ng/mL(Minto模型),患者意识消失后(睫毛反射消失和对言语指令无反应),静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg,肌肉松弛后完成气管内插管。

1.2.2 麻醉维持 丙泊酚复合瑞芬太尼双通道靶控输注,间断追加维库溴铵维持肌肉松弛。整个手术过程不使用吸入麻醉药。术中根据脑电双频谱指数BIS值的变化调整目标靶控浓度,麻醉深度维持以BIS值40～60为标准,同时心率、血压维持于正常范围。手术结束前45 min内停止应用肌肉松弛药物。

表1 两组患者的一般情况及手术时间比较

表2 两组患者出入量的比较

1.3 观察指标 于诱导前(T1)、气管插管前(T2)、气管插管即刻(T3)、切皮前(T4)、切皮即刻(T5)、拔管前(T6)、拔管后(T7)记录患者血压、心率及脑电双频谱指数(BIS)。并记录脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压(此项为气管插管后至拔管前);开始丙泊酚TCI至意识消失的时间,停止丙泊酚TCI时预期清醒时间(即TCI泵通过计算预期恢复至血浆浓度为1 μ g/mL的时间)和停止丙泊酚TCI至拔除气管插管的时间。拔管后清醒程度评分(采用OAA/S评分标准进行评分),手术的时长。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件,计量资料以表示,组间比较采用t检验,计数资料采用卡方检验,P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的一般情况及手术时间、出入量比较 参加临床观察的两组患者共48例。两组患者的一般情况及手术时间差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。两组患者手术期间的出血量、尿量及输入的液体量种类差异无统计学意义(P＞0.05),见表 1、2。

2.2 两组患者不同时间点平均动脉压(MAP)、心率(HR)的比较 两组患者麻醉过程中的MAP和HR差异无统计学意义(P＞0.05),见表3。

表3 两组患者MAP、HR的比较

2.3 两组患者丙泊酚、瑞芬太尼、维库溴铵用量、停用丙泊酚时预期清醒时间和实际拔除气管插管的时间,以及OAA/S评分比较 两组患者丙泊酚用量差异无统计学意义(P＞0.05),但是B组较A组瑞芬太尼用量、维库溴铵用量却显著减少(分别为P＜0.01和P＜0.05)。在麻醉恢复期,虽然两组患者丙泊酚TCI停止时预期清醒的时间差异无统计学意义(P＞0.05),然而B组较A组拔出导管时间明显延长,OAA/S评分减低,差异具有统计学意义(P＜0.01),见表4。

表4 两组患者药物用量、预期清醒时间和实际拔除气管插管的时间,以及OAA/S评分比较

3 讨 论

本研究在应用的麻醉药物中,肌肉松弛药维库溴铵用量严格控制及停药时间较早,较大的降低了其对麻醉恢复的影响;而且患者的清醒状态主要取决于镇静麻醉药的浓度,虽然阿片类药物与丙泊酚有一定的协同作用,但是瑞芬太尼的时-量相关半衰期(t1/2cs)仅为3～5 min,远远小于丙泊酚,在体内主要通过血液和组织中的非特异性酯酶迅速分解,异常的肝脏功能并不影响其药物代谢过程[3]。

很多人认为迄今为止在临床研究与临床实验中尚没有一个新的评分模型或肝功能检测方法可以取代Child-Pugh评分的地位[4]。Child-Pugh肝功能分级法基于以酒精性肝硬化为主的群体[5-6],而中国则病毒性肝炎后肝硬化为主,所以寻求一些其他辅助指标进一步反映肝硬化患者肝脏储备功能。胆碱酯酶(ChE)由真胆碱脂酶(AChE)和拟胆碱脂酶(PChE)两部分组成。血清ChE以来源于肝脏的PChE为主,而来源于神经细胞和新生红细胞的AChE含量甚微[7]。PChE是由肝细胞合成的水解酶,合成后立即释放入血,半衰期为11 d[8]。肝硬化时随着肝脏组织纤维化的不断发展,肝脏正常结构被破坏,肝细胞供血不足、功能受损,合成的不断减少,胆碱酯酶活力随肝功能的下降而下降[9],与肝细胞损伤程度相关,其血浆中的浓度能反映其合成速率,是评价肝脏合成功能的良好指标,也是肝实质细胞损害的灵敏指标[10-11]。本次临床观察的结果也证实,胆碱酯酶异常的肝硬化患者麻醉复苏时间显著延迟和复苏后清醒程度明显减低,术前胆碱酯酶活力在一定程度反映了肝脏的储备功能,对准确评估肝脏功能有着重要作用。

因此,术前胆碱酯酶活力能很好地反映肝硬化患者的肝储备功能,对麻醉恢复情况有良好的预计性。

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