正清风痛宁降低类风湿关节炎患者病情活动性临床观察

何 英

(重庆医科大学附属第一医院中西医结合科 400016)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种病因不明的自身免疫疾病,是世界头号致残性疾病,严重影响患者的健康和生活质量[1]。因此,在目前RA尚不能根治的情况下,采取积极有效的治疗措施,在病情活动期尽快降低病情活动性,控制关节滑膜炎急速进展,对于防止关节破坏、提高患者生活质量尤为重要。本文旨在研究正清风痛宁联合甲氨蝶呤及柳氮磺胺吡啶对RA活动性的影响,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部患者均为本科近4年住院或门诊病例,排除严重的心、肝、肾等重要脏器和血液、内分泌系统病变及对磺胺类药物过敏者。纳入标准:符合1987年美国风湿病协会修订的诊断标准[2],采用欧洲抗风湿联盟制定的改良疾病活动性标准(3变量)[modified disease activity score(3 variables),简称DAS28-3]判断患者病情活动性[3]。DAS28-3以28个关节计分:包括双肩、双肘、双腕、双手掌指关节、双手近端指间关节、双膝关节。DAS28-3=(0.56×压痛数+0.28×肿胀数+0.70×血沉)×1.08+0.16,缓解期DAS28-3＜2.6分;低活动性DAS28-3≤3.2分、中等活动性 DAS28-3＞3.2分而小于或等于5.1分、高活动性 DAS28-3＞5.1分。所有入选患者DAS28-3＞3.2分。随机分为两组:治疗组42例,男性16例,女性26例;年龄 24～68岁,平均(46.23±13.53)岁;病程 3.6～156个月,平均(42.37±45.23)个月;DAS28-3评分 4.48～7.49分,平均(6.54±0.82)分,其中高活动性 32例、中等活动性10例。对照组42例,男性14例,女性 28例;年龄 25～70岁,平均(45.25±14.42)岁;病程 3～152个月,平均(41.06±39.57)个月;DAS28-3评分 4.42～8.21分,平均(6.52±0.80)分,其中高活动性30例、中等活动性12例。两组在性别、年龄、病程、DAS28-3评分及等级分布方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 治疗组服用正清风痛宁缓释片(湖南正清制药股份有限公司生产,每片含盐酸青藤碱60 mg),每次2片,每日2次;柳氮磺胺吡啶肠溶片(SSZ,上海信谊嘉华药业有限公司生产),每次口服0.75 g,每日3次;甲氨蝶呤片(MTX,上海医药集团有限公司信谊制药总厂生产),每次口服10 mg,每周1次。对照组只用M TX和SSZ,用法、用量同治疗组。两组患者均同时服用非甾体抗炎药美洛西康(上海勃林勃殷格翰药业公司生产),每次口服7.5 mg,每日1次,连续服用14 d。两组疗程均为90 d。

1.3 观察指标 观察并记录患者治疗前后血沉、C反应蛋白、类风湿因子等实验室指标,计算患者DAS28-3评分。

1.4 不良反应 治疗组中有1例发生轻度皮疹,未作处理,1周后自行消失,对照组有1例在治疗6周后出现白细胞减少,经加用升白细胞药物(利可君)后白细胞恢复正常,未停药,两组患者血、尿常规及肝肾功能治疗前后未见明显异常。

1.5 统计学方法 应用SPSS11.5统计软件。计量资料以表示,采用卡方检验、单因素方差分析、秩和检验。血沉与C反应蛋白变化关系采用相关分析。

2 结 果

2.1 两组 RA活动性评分DAS28-3比较 见表1、2。治疗组及对照组患者治疗后RA活动性评分DAS28-3均较治疗前有所下降(P＜0.01),且治疗组DAS28-3改善优于对照组(P＜0.01)。治疗组与对照组治疗前后病情活动性评分DAS28-3等级分布,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组治疗前后RA活动性评分DAS28-3比较(分

表1 两组治疗前后RA活动性评分DAS28-3比较(分

与本组治疗前比较,**:P＜0.01;与对照组治疗后比较,△:P＜0.01。

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 42 6.72±0.79 4.79±1.09**△对照组 42 6.59±0.91 5.61±1.21**

表2 两组治疗前后RA活动性评分DAS28-3分布比较(n=42)

2.2 两组实验室指标比较 见表3。治疗组患者治疗后血沉、C反应蛋白及类风湿因子均较治疗前有所下降(P＜0.01或0.05),对照组患者治疗后血沉及C反应蛋白均较治疗前有所下降(P＜0.01或0.05),且治疗组血沉、C反应蛋白等指标治疗后改善优于对照组(P＜0.05)。同时,两组治疗前后的血沉变化值均与C反应蛋白变化值有相关性(治疗组r=0.523,P＜0.01;对照组 r=0.578,P＜0.01)。

表3 两组患者治疗前后病情活动指标比较

表3 两组患者治疗前后病情活动指标比较

与本组治疗前比较,*:P＜0.05,**:P＜0.01;与对照组治疗后比较,△:P＜0.01。

项目 组别 n 治疗前 治疗后血沉(mm/h)治疗组 42 75.27±30.82 44.51±21.52**△对照组 42 69.28±41.67 49.64±31.02**C反应蛋白(mg/L)治疗组 42 38.02±32.58 12.89±13.19*△对照组 42 29.14±33.14 14.95±16.92*类风湿因子(u/mL)治疗组 42371.89±548.71 289.48±392.59*对照组 42358.84±769.79 336.28±684.12

3 讨 论

RA是一种进展性、破坏性关节炎,治疗颇为困难,目前治疗RA的原则是迅速给予非甾体抗炎药(NSAIDs)缓解疼痛和炎症,尽早使用改善病情的抗风湿药(DMARDs)以减少或延缓骨破坏,药物的选择应符合安全、有效、经济和简便原则[4]。现今多主张RA确诊后早期即采用不同的DM ARDs药物联合治疗,M TX联合SSZ即是目前临床最常用的方案之一,M TX可竞争性抑制二氢叶酸还原酶,阻止二氢叶酸还原为活泼的四氢叶酸,发挥抑制细胞免疫和体液免疫的作用,早期应用M TX能控制RA病程进展,改善骨侵蚀,使关节功能得到一定的恢复[5]。SSZ有与M TX相似机制的免疫抑制作用,同时可通过减少前列腺素等炎性介质的合成,降低中性粒细胞趋化性发挥抗炎作用,能减轻和预防关节破坏,保留关节的完整性和功能。早期使用对控制RA的病情进展具有重要意义,合并用药时,两种药物可发挥协同作用,同时用量均较单用时减少,从而可以提高疗效及减少不良反应[6]。但上述药物在控制病情的活动性方面起效较慢,正清风痛宁治疗类风湿性关节炎的疗效已经得到国内不少同行的证实,而且不良反应较少,其主要成分为青藤碱,具有抗炎镇痛、免疫调节、抑制成纤维细胞增生等多种活性[7-10]。正清风痛宁的抗炎作用主要通过抑制5-羟色胺(5-HT)实现,还可以通过对细胞核因子-kappaB(NF-kappaB)活性的抑制下调COX-2的表达,有COX-2选择性抑制剂的活性从而发挥多途径抗炎镇痛作用。由于其可诱导PGE2的产生,改善胃肠道、肾小球的血液循环,因而没有传统NAIDS的不良反应。此外,正清风痛宁还可以通过活化细胞外信号调节激酶ERK诱导巨噬细胞凋亡[11],直接或间接抑制巨噬细胞分泌IL-1、IL-6、TNF及巨噬细胞的吞噬功能[12-13],并抑制巨噬细胞合成炎症介质细胞毒 T淋巴细胞(CT L4)和 NO[10-11]。通过影响钙离子通道依赖的T细胞活化信号传导途径,抑制T细胞异常活化,拮抗T淋巴细胞增殖并抑制其合成IL-2。同时还可以通过下调突变型p53,抑制滑膜细胞增生和诱导滑膜细胞凋亡[13,15],从而抑制滑膜增殖和滑液分泌,下调IL-6、IL-8基因的表达[14],阻断滑膜炎的进程。本研究也表明,正清风痛宁治疗组活动性评分DAS28-3改善优于对照组,且治疗组血沉、C反应蛋白、类风湿因子病情活动指标治疗后改善优于对照组。因此,正清风痛宁可以对抗RA的慢性炎症,兼有缓解病情的效果。正清风痛宁的主要不良反应为皮疹,偶可见白细胞减少,本研究出现1例皮疹,但能坚持治疗,1周后自行消退,未影响治疗。由于正清风痛宁具有中医天然药物的优势,兼有抗炎镇痛和调节免疫抗风湿的双重作用,与甲氨蝶呤(M TX)和柳氮磺胺吡啶(SSZ)联合应用可明显提高疗效,在短期内降低RA病情的活动性,其疗效优于甲氨蝶呤(M TX)和柳氮磺胺吡啶(SSZ)联合应用,同时安全性好,值得进一步推广。

[1]林志翔,戴禄寿,郑良成,等.正清风痛宁对类风湿关节炎的治疗价值[J].临床军医杂志,2007,35(2):245.

[2]Arnett FC,Edworthy SM,Bloch DA,et al.The American Rheumaitism association 1987 revised criteria for the classification of arthritis[J].Arthritis Rheum,1988,31(3):31.

[3]Fransen J,Van Riel PL.Disease activity score and the EULAR response criteria[J].Clin Exp Rheumatol,2005,23(5Suppl39):93.

[4]中华医学会风湿病分会.类风湿关节炎诊治指南(草案)[S].中华风湿病学杂志,2003,7(4):250.

[5]林子朔,郑良成,戴益琛,等.祖师麻宁联合西药治疗类风湿性关节炎的临床观察[J].海南医学,2008,19(5):26.

[6]蔡辉,姚茹冰,郭郡浩,等.三七总皂苷降低类风湿关节炎患者病情活动性临床研究[J].中国中医急症,2009,18(5):718.

[7]杨德森,刘芳,曾繁典,等.青藤碱对大鼠佐剂性关节炎治疗作用及机制的研究[J].中国中药杂志,2005,30(17):1361.

[8]陈炜,沈悦娣,赵光树,等.青藤碱对脂多糖诱导的神经细胞环氧化酶22表达的影响[J].中国中医药杂志,2004,29(9):900.

[9]王文君,王培训,李晓娟.青藤碱抗炎机理——青藤碱对人外周血单核细胞环氧化酶活性及其基因表达的影响[J].中国中医药杂志,2003,28(4):352.

[10]方勇飞,王勇,周新,等.青藤碱对佐剂性关节炎大鼠滑膜细胞核因子KB信号转导的影响及其机制[J].中国临床康复,2005,9(7):204.

[11]He X,Wang J,Guo Z,et al.Requirement for ERK activation in sinomenine induced apoptosis of macrophages[J].Immunol Lett,2005,98(1):91.

[12]王勇,方勇飞,周新,等.青藤碱对佐剂性关节炎大鼠腹腔巨噬细胞表达细胞因子的影响[J].中华风湿病学杂志,2003,7(7):415.

[13]高永翔,龚立,田艳勋,等.青藤碱对小鼠骨髓树突状细胞免疫功能的影响[J].成都中医药大学学报,2005,28(3):13.

[14]王勇,钟兵,方勇飞,等.青藤碱对类风湿关节炎患者炎性细胞因子及抗环胍氨酸肽抗体的影响[J].第三军医大学学报,2005,27(15):1573.

[15]陈光星,刘良,赵诗哲,等.青藤碱对胶原诱导型关节炎大鼠滑膜细胞增殖及凋亡影响的研究[J].中华风湿病学杂志,2005,9(5):284.