经皮克氏针内固定与非手术方法治疗儿童股骨干骨折疗效分析

荆瑜鹏 李云龙 朱东波

江苏省丹阳市人民医院骨科，江苏 丹阳 212300

儿童股骨干骨折较为常见，根据以往儿童骨折治疗原则，一般采用牵引或小夹板外固定等保守治疗。近年来随着创伤外科技术的提高、内固定材料的开发及骨折治疗观念的更新，内固定手术已成为儿童骨干骨折可行的治疗方法。1996年以来，我科共对32例儿童股骨干骨折施行闭合复位克氏针顺行髓内固定配合有限皮牵引，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男18例，女14例，最大年龄12岁，最小3岁，平均年龄5岁，根据骨折线方向分类，横骨折22例，斜骨折4例，螺旋骨折3例，粉碎骨折3例。

1.2 治疗方法

14例采用非手术治疗，即根据患儿年龄及骨折部位，采用皮牵引或骨牵引结合小夹板固定。平均牵引时间为14-28天，牵引致骨折处有较丰富骨痂生长为止，再改为小夹板固定或髋人字石膏固定，卧床休息2～3个月后负重行走。

18例采用进行经皮透视下顺行穿针固定。进钉点位于大粗隆骨骺与股骨颈骨骺之间，并透视下操作以避免多次操作而损伤股骨头血运，用电钻钻入骨折近端髓腔至骨折端，术者将骨折复位并维持，由助手将克氏针打入远端髓腔，针尾予折弯后置于皮下。术后予2㎏重物持续皮牵引2-3周以减少克氏针负荷。

2 结果

32例患儿出院随访5～18个月，平均8个月，骨折均愈合，无骨不连，克氏针断裂，骨骺损伤等并发症，患儿无疼痛、无畸形、无跛行步态，膝关节活动正常，功能恢复良好，其中仅采用手术治疗的患儿中2例发生钉尾刺激反应，1例稍对线不良。所有病例患肢髋关节及膝关节活动正常。表1为手术组与非手术组治疗对比结果。

表1

3 讨论

3.1 儿童股骨干骨折的特点

①儿童股骨干骨折是下肢常见的创伤，占全部小儿骨折与骺损伤的2%，占下肢骨折的10.6%，男女之比为2∶1，发病年龄峰值在5岁，近年发病率有上升趋势。②儿童股骨干骨折具有愈合能力强，生长再塑形能力突出，骨折愈合后具有一定过度生长能力的特点。如2－5岁骨折愈合后侧方成角小于15度，前后成角小于20度，短缩小于2㎝，都是可以接受的。

3.2 儿童股骨干骨折传统治疗方法

①牵引治疗：包括皮牵引和骨牵引，皮牵引主要适用于婴儿、3岁以前的儿童，不适用于3岁以上；体重超过30～35磅者；直腿抬高不能达90°的患儿。而对不适应皮牵引以及需要较长期牵引的患儿，应首选骨牵引，目前常用股骨远端牵引。尽量少用胫骨近端牵引，因其可能发生骨骺损伤、胫骨结节骺早闭出现膝后翻、半脱位甚至脱位。②石膏夹板固定：Greene等认为此法除具备与Pavl ik固定带相同优点外，还比其经济舒适。③髋人字石膏固定：常用1-6于岁学龄前儿童，伤后1～2天固定，此法费用最省，住院时间最短。但不适于大面积软组织伤，多发伤以及骨折重叠＞2㎝者。④牵引后髋人字石膏固定：适用于6～10岁儿童，小于6岁伴有肢体短缩用立即或早期石膏固定失败者。于骨牵引2-3周待骨痂形成，且患处无触痛，骨折无移位情况下进行，其优点在于可以先用X线了解骨折轴线，判定是否再继续牵引，缺点是住院时间长，不适用于青少年。

3.3 近20年来治疗进展

①外固定架：适用于开放性骨折；多发伤；同侧股骨、胫骨骨折；骨折伴有明显的短缩畸形。其缺点有易发生针道感染和再骨折等并发症。因此不少学者提出其最佳适应证为：2～12岁伴有多发伤；骨折难以用其他方法处理的粉碎骨折；GradeⅢ型开放性骨折。②钢板固定：适应症与外固定架相似。当内侧骨皮质粉碎时，必须植骨，以防钢板折断骨不连。但由于需要较大的手术操作和二次手术取出内固定，不少学者认为其不是最好的手术治疗方法。③坚强髓内针：适应证为10～16岁青少年股骨干骨折。④弹性髓内针：适应证与外固定架相似，但比外固定架！坚强髓内针并发症少。婴幼儿限制使用，粉碎性骨折为相对禁忌证。自1986年Mann提出应用类似Rush针的弹性髓内钉治疗小儿股骨干骨折的方法以来，已有国内外许多学者对此法进行了报导，并成为对6岁以上儿童股骨干骨折治疗的一种新时尚。Ho CA和Moroz LA等报导此法在超过10岁或11岁儿童时并发症显著增多，Moroz LA并认为在患儿在超过49kg时并发症将上升至5倍左右。

3.4 儿童股骨骨折的主要并发症

①成角或旋转畸形：成角畸形在股骨骨折中经常发生，但极少致残，这与儿童股骨有较强的塑形能力有关，新生儿甚至可忍受在矢状面高达45°的成角，但侧方成角需尽量避免。在股骨上1/3骨折通常向外侧成角，因此在牵引时患肢需外展35°～45°。②过度生长或短缩愈合：A、过度生长是儿童股骨干骨折中最常见的问题。骨折能刺激过度生长，一般认为发生在伤后6个月，并可持续1～2年，其程度与软组织损伤范围，肢体短缩的程度有关。B、短缩愈合亦是儿童股骨干骨折中常见的问题。大龄患儿肌肉发达，常使得短缩更严重，因此在采用牵引治疗时需保证足够的牵引重量及时间。通常认为：双下肢不等长在1㎝以内是不易被察觉的，而超过2㎝便会出现跛行，继而出现脊柱侧弯，背痛等并发症。

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