PCOS患者早期自然流产与子宫内膜雌孕激素受体的关系及中西医结合治疗

郑瑞芹 刘晓芹 张建英

山东省桓台县妇幼保健院(256400)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种以卵泡发育障碍、雄激素过多和胰岛素抵抗(IR)为其特征性改变的、病因复杂的神经内分泌疾病,在育龄妇女中的发生率为 5%～10%[1]。由于患者内分泌改变,常引起肥胖、闭经、多毛及不孕等,并且在妊娠后易发生自然流产。妊娠最初 3个月内流产率高达 30%～50%[2],在习惯性流产患者中 PCOS的发生率高达58%[3]。本病属于中医“闭经”、“崩漏”、“月经不调”、“不孕”等范畴。主要病因为肾气虚。病机为肾虚、痰湿、肝郁化火、气滞血瘀,导致肾气不足,冲任失荣,脏腑功能失常,气血失调,经络不畅,痰湿脂膜积聚,血海蓄溢失常而致闭经、不孕、月经失调。本研究从子宫内膜雌、孕激素受体(ER、PR)角度,探讨 PCOS患者早期流产的原因,及中西医结合治疗的可行性。

1 对象与方法

1.1 对象

选取 2007年 10月 ～2009年 10月在本院不孕不育科就诊,且有妊娠≥1次,维持时间≤3个月自然流产史的 PCOS不孕患者 62例作为观察组,年龄27.56±5.10岁,不孕时间 3.56±1.39年。选择同期诊断为输卵管性不孕患者 30例为对照组,年龄26.9±2.90岁,不孕时间 3.65±1.39年。对象用药前肝功能检查均正常。PCOS诊断标准为 2003年鹿特丹会议标准。

1.2 方法

1.2.1 取材与治疗方法 两组对象于月经干净 3～7d时在宫腔镜下取得子宫内膜标本,甲醛固定,石蜡包埋,行免疫组织化学检查,观察 ER、PR在子宫内膜腺体及间质细胞内的表达强度。观察组对象于取材后给予达英 -35口服,每次 1片,每天 1次,同时加服中药天癸方(组方：知母 12g,龟甲 9g,麦冬30g,黄精 15g,当归 15g,补骨脂 12g,石菖蒲 15g,虎杖 18g,马鞭草 18g,淫羊藿 24g,生地黄 18g,桃仁9g,甘草 6g),每日 1剂,水煎服,连服 3个月。于停药第 1次月经干净 3～7d,再次在宫腔镜引导下取得子宫内膜标本,观察子宫内膜腺体和间质中 ER、PR表达强度,比较治疗前后子宫内膜 ER、PR表达强度变化,并复查肝功能。每次活检前均与患者及家属签订知情同意书。

1.2.2 受体检测 所取标本经病理检查证实为子宫内膜息肉和正常子宫内膜后,再行免疫组织化学染色。方法：标本固定 1h,脱水,常规石蜡包埋。应用链霉菌抗生物素蛋白 -过氧化物酶(SP)法染色,石蜡块连续切片,常规二甲苯脱蜡,梯度酒精脱水,高温、高压修复组织抗原,阻断内源性过氧化物酶,封闭非特异性结合位点,加 ER或 PR鼠抗人单克隆抗体(福州迈新生物技术有限公司)后置 4℃冰箱内过夜,充分洗涤后加生物素标记的二抗、链霉菌抗生物素 -过氧化物酶,二氨基联苯氨(DAB)显色,苏木素复染,二甲苯透明,中性树胶封片。用已知阳性切片做阳性对照,用 PBS液代替 ER、PR抗体做阴性对照。

1.2.3 判断标准 光镜下观察,细胞核内有棕黄色颗粒者为受体阳性细胞,以切片中全部细胞作为基数,根据受体阳性细胞所占比率分为：阴性(0),阳性细胞 ＜25%,或不染色;弱阳性(+),阳性细胞25%～50%,阳性染色较清晰;阳性(++),阳性细胞 51%～75%,阳性染色清晰;强阳性(+++),阳性细胞 ＞75%,细胞核为深棕色。

1.2.4 统计学方法 运用 SARS统计软件,进行 χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况

两组对象年龄,不孕时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 ER和 PR表达强度比较

2.2.1 ER 观察组 ER在腺体及间质中的表达强度及总阳性率均低于对照组(P＜0.05),见表 1。

2.2.2 PR 观察组 PR在腺体和间质中的表达强度及总阳性率均低于对照组(P＜0.05),见表 2。

表 1 两组子宫内膜 ER表达强度比较(例)

表 2 两组子宫内膜 PR表达强度比较

2 .3治疗前后 ER、PR表达强度比较

2.3.1 ER 治疗后 ER在子宫内膜腺体及间质中的表达强度较治疗前均明显增加,其差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。

2.3.2 PR 治疗后 PR在子宫内膜腺体及间质中的表达强度较治疗前均明显增加,其差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 4。

表 3 观察组中治疗前后 ER表达强度比较(例,n=62)

表 4 观察组中治疗前后 PR含量比较(例,n=62)

3 讨论

正常妊娠过程中,受精卵的着床及妊娠的维持依赖于发育完好的子宫内膜。子宫内膜容受性受雌、孕激素 (E、P)的调控,而 E、P的生理效应有赖于 ER、PR的介导,因此,E、P及其受体是形成良好子宫内膜容受性的重要因素,其中任何一个因素表达失常均可能导致着床失败[4]。

子宫内膜上 ER、PR减少是引起不孕和早期流产的重要因素。有研究者对排除内分泌疾病的不孕患者子宫内膜 ER、PR进行研究,结果显示,内膜异常组 ER显著低于正常组,提示ER异常是引起内膜发育异常的关键因素[5]。Conneely等[6]利用基因敲除技术,发现 PR在胚泡着床过程中同样起着重要作用。ER和 PR表达下降导致 ERmRNA、PRmRNA蛋白表达下降,从而使子宫内膜容受性下降,胚泡不能着床或胚胎着床后发育不良导致流产[7]。

自然流产的重要内分泌因素之一是黄体功能不足(LPD),致使子宫内膜发育迟缓,不能维持正常的分泌功能和早期妊娠,常表现为不孕和反复早期流产[8]。凡是影响卵泡发育、排卵及子宫内膜发育的因素都可能成为不孕的病因。目前有学者认为 LPD与子宫内膜即终末器官关系最密切。Levg[9]对 LPD者进行子宫内膜 ER、PR测定,发现 ER、PR含量均较正常低,提示 LPD可能更多是由终末器官—子宫内膜 ER和 PR减少所致。

PCOS患者的内分泌特点为高雄激素、高促黄体生成素(LH)。持续较低量的 E刺激,长期缺乏 P的作用,势必存在子宫内膜上 ER和 PR减少,偶尔排卵后也可能导致 LPD。本研究发现,PCOS患者子宫内膜 ER和 PR的表达强度较输卵管性不孕组明显减弱,故推测：PCOS患者子宫内膜 ER、PR含量减少,可能是其自然流产的重要原因。

LPD引起的早期流产常规治疗仅单纯补充孕酮。有学者研究了该类患者的血清和子宫内膜组织中的 P水平后指出,患者除了 P减少外,还有 PR的减少,单用 P补充治疗,虽能提高血中 P水平,但子宫内膜组织细胞对 P的摄取量并未相应增加[10]。因此对 PCOS患者早期流产的治疗不能仅在孕后补充 P,应该首先在孕前调整内分泌,改善卵巢功能,提高靶组织中的 PR含量后,才能使体内 P发挥正常的生理效应,保证子宫内膜正常发育成蜕膜,共给孕卵营养,避免流产。

一般认为,E有刺激 ER、PR合成的作用,而 P则有抑制 ER合成,并间接抑制 PR合成的作用。笔者采用达英 -35联合中药天癸方调整内分泌,改善卵巢功能。其中达英 -35可通过以下途径降低雄激素：①升高肝脏性激素结合球蛋白(SHBG),降低游离睾酮水平;②抑制 LH释放而减少卵巢雄激素的分泌;③抑制 p450c17/17-20裂解酶活性,减少雄激素合成;④在靶器官竞争雄激素受体,阻断外周雄激素的作用;⑤降低 5α还原酶活性,减少双氢睾酮的产生。雄激素的降低使患者对促排卵药物的敏感性增强,卵泡正常发育,从而使体内 E随卵泡的增大而逐渐增加,刺激 ER、PR的合成,使排卵后 P发挥正常生理作用,提高受孕率,增强黄体功能,进而降低了早期自然流产率。

大多数 PCOS患者,特别是肥胖患者都存在 IR,体内过量胰岛素作用于垂体的胰岛素受体,可增强LH释放,促进卵巢和肾上腺分泌雄激素;抑制 SHBG合成,使游离睾酮增加,影响卵泡发育,体内 E持续处于低水平影响了 ER、PR的合成。而中药天癸方具有调节卵巢功能和改善 IR的双重功能;其改善卵巢功能主要为调整 LH/FSH比值和提高 E2水平;可使肥胖患者减轻体重,尤其是降低腰臀比值(WHR);还可通过降低胰岛素间接调整卵巢功能,减少肾上腺性雄激素分泌[11],弥补达英 -35的不足。本研究中所有患者在连续服用天癸方 3个月后,胃纳正常,复查肝功能未见异常。在停用达英 -35后,可继续服用,以延缓体内高雄激素高胰岛素血症的复发,有利于卵泡正常发育,维持体内正常 E水平,有利于 ER、PR合成,降低自然流产率。弥补了以往使用二甲双胍因胃肠道反应明显,肝功能损害等副作用,而不能长期服药的缺点。

综上所述,对于有自然流产史的 PCOS患者,建议行子宫内膜 ER、PR检测,治疗上采用中西医结合,取长补短的方法,先纠正异常内分泌状态,增强卵巢功能,改善卵子质量,提高靶组织中 ER、PR含量后,再指导妊娠或促排卵后妊娠并行黄体支持治疗,降低自然流产率。

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