实行医药分开的必要性与现实困境

叶健伟

（广州中医药大学，广州 广东 510006）

近年来，解决“看病难，看病贵”已成医改关注的焦点。国家公布的深化医药卫生体制改革的意见和实施方案中已经明确规定，“推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品回扣。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”。医药分开作为缓解“看病贵”的一种手段，已被众多专家认可，但如何分？仍旧是一个技术难题。我国医药卫生行业对医药分开的探索已经持续了十年，“切断医疗机构和药品销售之间的经济利益联系”始终是医药分开试图实现的政策目标[1]。当前医药分开作为“新医改”的重要内容，说明医药分开已经成为医药卫生事业发展的必然选择，但是医药分开是否能像人们所想的那样，能解决“看病贵”的问题，笔者认为，这还涉及到很多有待发现和解决的问题，这是现实困境，医药分开还有一段很长的路要走。

1 医疗机构药品价格虚高的主要原因分析

我国的医疗机构大多数是公立医院，而其药品价格虚高是老百姓普遍反映的一个问题，在中国，整个社会的卫生总费用中药品的支出所占的比重高达40%～60%，这在发达国家是不可想象的。其实，这也有政策性根源，政府投入的不足，令公立医院只有通过增加业务量来获得生存和发展的条件，使得公立医院趋利性明显，“以药养医”应运而生，在这种背景下，医疗机构医药体系的不完善与药品价格虚高可谓相辅相成。

1.1 药品生产企业的恶性竞争

当前我国的药品生产企业呈现多、小、散、乱的状态，技术力量薄弱，研发新药的能力不高，多以仿制药品为主。一种相同成份和功效的药品被上百家药厂生产，面对激烈的市场竞争，厂商们就以向医院提供高额回扣方式来刺激销售，这种做法已经成为行内的潜规则。使得药品本该依靠疗效、质量与生产工艺的竞争演变为给予多少回扣的恶性竞争，而这些回扣最终还是成为药品成本的一部分由患者埋单，造成药价虚高。

1.2 药品流通中间环节繁杂

我国的药品流通体系中，药品生产商到医疗机构之间，隔着多层的批发商，而这其中就包括多级代理商和医药代表，显现出“两头小，中间大”的“橄榄型”模式。在目前的药品流通体制下，药品最终零售价格在生产环节、流通环节、医疗机构三个环节的分配比例大体为：生产环节一般不足2O%，流通环节4O%以上，医院3O%～40%。据调查，一种新的药品进入医院，首先，供应商的医药代表要走访医院的药事管理委员会、药剂科主任后才获得“准入药资格”。然后，医药代表又要向医生宣传该药物，最后，医生才向药剂科申请使用该药物。在复杂环节中，“好处费”不可或缺并被纳入药品的成本。从而导致医院的药品价格比一般药房的要高得多[2]。

1.3 医院的双垄断地位与“以药养医”体制

医院作为药品生产商与患者的一个中间层，一方面，医院作为患者的代理人扮演向药品生产商购买药品的需求者角色，另一方面，医院又为患者提供医疗服务，诊断患者的病情，指导患者用药，扮演药品销售者的角色[3]。众多的药品生产商为了在竞争中获胜，往往会给医院的相关人员“好处费”，导致腐败问题不时发生；而患者在面对医生时，由于信息的不对称，患者完全依赖医生的指导，处于一个被动消费的处境，现实中也出现了“开大处方”、高价药的诱导需求行为；由此形成的医院双垄断地位直接导致了药品价格的虚高。

其实，医院处于绝对优势的“双垄断”地位并不意味着药价一定会过高偏离药品成本，在其中起决定性作用的是“医药不分、以药养医”的体制。由于政府投入的不足，为了弥补医院的成本，国家政策规定药品可以加价 15%。随着医院趋利性增加，医院为实现其利益，转而利用其双垄断地位“充分”攫取药品可带来的利润。

1.4 政府对药品定价的监管不力

制药业属于技术密集产业，其中包含的技术成本、人力成本难以衡量，自身的原料成分、技术含量也比较复杂，为药品定价造成了障碍。药品作为特殊商品，形成信息不对称，政府在信息上处于劣势，监管上存在难度。最终，企业自身利益驱动加上政府监管不力造成了药品定价的虚高。

2 实行医药分开的必要性分析

目前，在“医药合业”的大环境下，药品价格虚高的现象愈演愈烈，不处理好医疗机构和药品销售之间的经济利益联系，“看病贵”的问题就不能解决。不断探索并落实“医药分开”，一方面可以治理药价虚高的最主要源头，同时也能使公立医院重视医疗服务，这样才能让老百姓在“新医改”中得到实惠。

2.1 医药不分带来严重的资源浪费

由于医疗机构“双垄断”地位的存在，一方面医生在对待病人时，为了提高创收与自身收入，出现的过度医疗现象是非常普遍的，有调查指出，过度医疗为百姓带来了超过50%的费用，过度医疗使得无论是药品消耗、百姓医疗费用的支出以至于医疗保障方面都面临严重的资源浪费。而另一方面，据统计，药企面对竞争时，给回扣是一种重要的竞争手段，作为商业贿赂的药品回扣每年侵吞国家资产约7.72亿元；同时医院因为药品加价和药品回扣，每年可以从药品销售中获利100亿元以上却享受免税政策，造成国家财政收入的大量流失及医疗卫生资源的极大浪费[4]。

2.2 医药分开能让医院由“卖药”转向“卖医疗服务”

试想，假如病人在医院看完病之后，可以拿着医院处方到零售药店购买药品，凭医保卡结算，那么医院由此与药脱离了利益关系，医生还会钟情于“大处方”和高价药吗？答案很显然。一直以来，由于医生与患者在医疗卫生知识上的信息不对称，并且药品不同于一般的消费品，弹性较小，患者被动消费与政策性根源维持着“以药养医”的局面。如果把医和药分开，患者的被动局面就会扭转，选择性就可以大大提高。医院失去了药品这一获利渠道后，就只能靠“卖医疗服务”来“收复失地”，由此，医生科学诊断、合理用药就会成为医院的核心竞争力，这是患者希望看到的，也是医疗卫生事业健康发展该有的结果。

2.3 药品流通秩序混乱的局面有望改善

目前，国内制药企业的竞争十分激烈，而医院是医药销售的主渠道，占比高达85%[4]。由于药企与医院形成了一个利益共同体，带来的不正常竞争手段凸显。假如医院这一方与药品的利益链断裂，则医院与药企形成的利益共同体就会瓦解，从而大大降低了商业贿赂风险。

另外，医药分开后，可以使我国的药品流通体制与国际接轨。目前我国的药品特殊性表现在其市场销售主要被医院消化，而世界上的一些发达国家就正好相反，药品主要通过药店销售。药品的销售服务机构脱离了医院后，其运作就是市场化的，不是行政化的，此时政府卫生部门就不需要缚手缚脚，可以起到更好的监管作用。从而，药品流通环节得到有效控制，透明度也大大提高。通过市场机制的自我调节与政府的监管约束实现药品流通交易的正规化。

3 实行医药分开必须面对的现实困境

实行医药分开，确实能切断医疗机构和药品销售之间的经济利益联系，但是并不像理想中那样，一定就能解决药价虚高的问题，缓解“看病贵”，实行医药分开不能急于求成，还必须先考虑和解决一些问题，否则可能还会付出如韩国实行医药分开那样的沉重代价[5]。

3.1 影响医院的正常运营

长期以来，医疗服务的收费标准低于实际成本，特别是技术劳务性服务收费偏低；另一方面，政府对公立医院的补偿不足，现在政府对公立医院的投入只占公立医院开支的6%～8%，有些地方政府不但没投入，甚至还要求医院上缴一部分收入，医院为了维持运转，只有采取“以药养医”的方式。2007年发改委确定的药品加成率不得超过 15%，医院因此减少了近一半的药品收入，此时已经出现了医院靠“大检查”来增加收入的现象，如果医药再分开，可能会导致医院收入更大幅度地减少，“以检养医”取代“以药养医”的风险也会更加突出，可能老百姓吃得起药了，但又看不起病了，患者掏出的钱没有减少，还是解决不了看病贵的问题[6]。在这样的条件下，一旦药品的收入被完全剥离，医院很可能会失去经济支柱而无法运行下去，同时在职人员薪酬待遇下降可能会导致人才的流失、医疗服务态度和质量下降，此时患者“看病难”的问题将会更加严重。

3.2 难以保证药品的质量与安全

医药分开后患者用药的自主选择权大了，但药品的质量和安全比选择权更为重要[7]。

3.2.1 药品质量

医药分开后，患者在药房买药，能否保证药品的质量是一个关键问题。目前社会上的药店林林总总，进药途径也是各不相同，医院中的药房是受到药监局和卫生局两个部门共同监管的，而且监管力度大、要求严格，市场上的药店只受药监局的监管，监管力度也不如医院，如何确保药房买到的药品在质量上与医院药房的药品质量相当，这是一个不能忽略的问题。

3.2.2 在解释安全用药上很难把握

本来由医生开出来的处方，医院拿药，医生指导用药，这是合情合理的，但是药品种类太多，患者拿着药房的药品询去问医生，不合情理，且存在错误解释致患者用药发生意外的可能，医疗风险进一步加大；同时也还存在医生向患者推荐药品的嫌疑。如果让药品经营企业负责解释，虽合情合理，但是药房的药师数量和质量都难以保证，这时，谁能保障患者的生命健康？

3.2.3 医疗事故责任问题

医和药自古以来就密不可分，把医疗诊断后的处方与药品分开以后，当出现医疗事故，责任的问题就变得复杂模糊，很难界定是医生处方的问题，还是患者用药安全的问题，又或者是药品质量的问题。处方被患者拿出了医院以后，处方的管理体制就受到冲击，处方真假的鉴定非常困难，很可能患者在“处方”这个医疗环节的第一关就没有保障了。

3.2.4 药品的供给保障问题

医院取消药房后会给临床医疗用药带来困难，如急诊用药、病房用药等。另外，对于医药分开关注焦点的门诊用药，目前在市场流通的药品品种和品规太多，医生的用药习惯千差万别，一家药品经营企业不可能把所有药品配备齐全，一张处方到多家药店才能配齐的现象出现以后，患者看病难问题再次出现，并且医疗及时性也难以保证。

3.3 医药分开可能出现的尴尬

单纯依靠药房从医院分出去，未必就能切断医院和药房的利益链条。药品回扣的主要载体不是医院，而是处方。医生作为患者的消费代理，仍然具有强大的处方权，而某一种药品的销售是总经销商，只要医生开这种药，无论在医院药房还是药店售出，都能促进药品的销售，于是医药代表还是会通过回扣等方式利诱医生诱导需求。而零售药店为了在竞争脱颖而出，也可能会与医院、医生形成利益共同体，诱导患者到“指定”药店购买药品。如果医院和药房的利益链条没有真正切断，医药分家就没有实际意义。

4 解决医药分开现实困境的建议

4.1 强调政府责任，加大补偿力度

医药分开需要相关人员的配合落实，才能有实质效果，医药分开本来就涉及许多利益既得者，只有通过政府的财政投入作为基础，才能让医院免除后顾之忧，正常运作和发展。具体措施可实行“抓大放小”的财政补贴政策；或者把医药分开后零售药店增加的税收补贴一部分给医院；适当放宽民营资本和外资进入医院；提高“医技”价值等几个方面着手。安徽省芜湖市作为医药分开改革的先锋，在医院的建设资金、安置离退休人员、医保费用“预付制”、无息借款帮助医院清还药帐、成立全额拨款的医疗机构药品管理中心五个方面下大力气[8]，取得了一定的成效。

4.2 加强对药店药品和药师的监管力度

医药分家后，药店将逐步取代医院作为患者购买药品和指导用药的终端，药店不同于医院的药房，药店是完全市场化的，非行政性的，必然具有趋利性。此时为了保证用药的安全和药品的质量，对药店的进货渠道、药品的保存、药品分类管理制度等方面要加大监管力度保障药品质量。对药店中的药师要实行准入制度并加强药师培训工作，确保合格的药师从事药品的销售和处方审核、调配工作，保证用药安全。

4.3 加强对医生行为的监管

在法国，除卫生行政监督外，国家聘请精通医术的监督顾问，其任务是巡查医生诊断、开方和实施的医疗方案，对医生和医疗机构的违法行为诉诸法律。参照此模式，引入第三方组织加强对医生处方行为的监督，当发现有促销或其他违反规定、有违医德的行为，及时给予处分。同时，强化患者的消费主体地位，如果出现医生故意增加某类药的处方或者诱导消费者到“指定”药店的行为，消费者应及时上报相关监管部门，从而有效切断医院、药房、药商等各方的利益链接。

4.4 从源头上控制药品价格

政府要确立药价形成机制,规范药品定价程序,要体现药品定价的科学、公平和合理性；同时健全并严格执行药品审批程序规定和注册的技术标准规定，规范新药审批行为，避免药品“换汤不换药”和“降价死”的怪象；其次，进一步整顿药品流通秩序，改进药品采购管理，规范药品采购行为。只有药价虚高现象没有了，缓解“看病贵”才有希望。

[1]李宪法.医药分开的“是与不是”[J].中国卫生,2010,2:19-20.

[2]杨凤琼.医药分开管理浅谈[J].医学信息,2010,23(7):31-32.

[3]陈 园,曹 易.我国药品价格虚高的原因及应对之策[J].科技创业月刊,2010,8:58-60.

[4]董 毅,冯铭文.医药分家的必要性与政策建议[J].医院管理论坛,2010,27(1):11-13.

[5]刘 昕.良方还是苦药:亚洲医药分业的启示[J].中国执业药师,2007,12:8-9.

[6]康海燕.浅谈“医药分开”与“看病贵”的联系[J].中国卫生事业管理,2008,10:663-664.

[7]袁维福.医药分开应妥善解决的三个问题[J].卫生经济研究,2009,10:33-34.

[8]周立民.芜湖:发力“医药分开”[J].瞭望新闻周刊,2010,22:26-27.