妇科学临床教学改革与探索

戈 静，周争立，王 波

（云南省第一人民医院/昆明医学院附属昆华医院，云南 昆明 650032）

妇产科学是临床四大主要课程之一,包括产科学、妇科学、计划生育及妇女保健。作为一门外科性的临床学科，涉及面广，实践性强，既有本学科特性,又与内科、外科、儿科及生理、病理等学科有内在的联系, 多数知识需要直观感受和动手操作,用传统的教学模式和方法,很难在有限的课堂上做到让学生融会贯通，且妇科疾病的隐私性直接影响临床教学的实施。作为医学教学的关键环节, 临床教学必须顺应当前医学教育改革的潮流,合理采用多种教学方式与手段, 改进临床“填鸭”式教学方法, 让学生获得更多的实践机会和客观感受，以提高教学质量，增强学生综合素质。

1 以问题为基础和以案例为基础的教学方法相结合

以教师课堂讲授为主的传统教学方法已经不能适应现代教学的要求, 只有改进教学方法, 才能达到教学效果的最优化，以促使学生的智力和多种能力得到不断发展。自加拿大Mc-Master 大学首倡以问题为基础的学习(PBL)模式以来, PBL已成为目前西方医学教育的主流模式之一, 近年国内部分医学院校也开始引进此模式。PBL的核心是以学生为中心的启发性教学方式,是让学生围绕着解决一些实际临床问题而进行有针对性的实践学习的一种教学策略[1]。强调学生的主体作用, 学生以独立自学为主, 教师的职能则由教转化为导, 作为学生的引路人和激励者，培养学生的学习能力和解决实际问题的能力，引导学生完成知识的建构。

在医学教育中，“案例”通常指病例。基于案例的教学( Case–based Learning, CBL)是在教师的指导下,根据教学目标,组织学生通过对案例的调查、阅读、思考、分析、讨论和交流等活动,掌握理解与案例密切相关的基本概念与基本原理,提高分析问题和解决问题能力的一种教学策略[2]。CBL可以活跃课堂气氛,吸引学生注意力，调动学生学习的积极性和主动性,激发学生的学习兴趣。应用具有针对性、典型性、启发性、科学性、简洁性、生动形象性的病例启迪学生思维, 教师结合临床病例将自己的临床经验和工作体会融于教学当中，采用启发式、讨论式和协作式教学,让学生充分感知、理解和体验,加强形象记忆,从而使教学达到理想的效果。

将PBL与CBL结合，老师首先将教材知识以临床病例及问题的形式加以重新组织,要求涵盖内容全面，有一定难度，既能包含学习目标、又有实用价值, 同时提供与该病有关的基础理论、基础知识和基本技能等学习内容,并建立假设、提出问题,然后让学生自行查看各种相关资料、学习相关知识, 找到问题的答案。经过提出问题, 分析、归纳,小组成员分工合作, 进行小组讨论, 课堂讲授时抛开课本,以病例及问题为中心,让学生充分发言,互相补充,老师再从中进行引导、启发, 最后帮助学生总结, 讲授遗漏处, 完整准确的归纳知识要点，适当介绍相应的诊疗新进展。课程结束时，针对重点和难点布置作业和思考题。这样逐步引导学生探究问题的本质,实现对理论知识的学习与掌握。培养了学生自主学习和解决问题的技能, 提高了学生获取并评价信息和团队合作的能力。

与传统教学相比PBL与CBL结合的教学法通过呈现真实的病案,引出思考问题,激发、引导学生在解决问题的过程中掌握和理解疾病的发病机制、病理特点、临床表现、诊断、治疗等相关的知识。提高了学生的学习兴趣和学习热情, 调动了学习的积极性, 变被动为主动学习；提高了学习的针对性和实用性, 加深了对所学内容的认识和理解；同时把各学科的知识交叉应用, 打破学科界限,加强了多学科知识的理解和记忆。当然, 推广PBL 、CBL教学模式依然存在一些问题, 受到一定条件的制约, 它的实施要求建立一支高素质的教师队伍, 而且必须向学生提供完善的图书馆资源和网络信息资源。

2 采用计算机辅助教学(CAI)

由于妇科服务人群的特殊性及患者保护隐私意识的日益增强,典型病例的寻找困难等, 在传统教学中，学生较难以把理论知识与临床实践相联系,为改善这种被动的教学现状, 我们将计算机辅助教学方式引入到妇产科学教学中。计算机辅助教学(computer assisted instruction, CAI)[3]是将文字、图像、图形、音频、视频等多种媒体的信息类型, 集成输入到一个系统中, 具有信息载体多样性、集成性和交互性等特点。它采用PowerPoint 幻灯片、动画、视频资料等多媒体形式教学,使理论课教学成为集声像、图文为一体的模式,将妇科学的专业理论、专业技能操作等枯燥的内容变得生动、形象、直观,提高了学生的学习兴趣,改善了教学效果。比如利用Powerpoint、动画、视频资料制作“异位妊娠”、“卵巢肿瘤”等教学课件，不仅包含各种概念的文字表述，而且包括病理标本图片、手术过程等特殊影像资料；在讲妊娠生理部分时使用动态的受精、着床及胎盘形成过程的光盘内容,使原本难以理解的部分变得形象,学生在短时间内了解大量直观的临床症状、体征信息,便于对疾病的全面认识、理解、记忆，增强了知识的可读性。同时还可利用互联网络收集构建大量的临床信息（如女性生殖系统解剖、妇科检查的方法与步骤等），利用扫描仪、数码相机及摄像机将典型的彩色图谱和少见病例收集起来（如特殊部位异位妊娠、女性生殖器官发育异常等）,加入到多媒体课件中, 不断对妇科学课件进行补充和修改,丰富临床教学资料，弥补由于季节、病种限制、学生量大等困难所导致教学质量不高的问题，也避免了实习医师与患者间医疗纠纷的发生。

CAI利用声、光、色等多种信号刺激学生的感官, 调动学生各种感官获取知识的能力, 使学生在轻松的环境中观察、思考,融入教学，感性的接受理论知识；学生从不同层次、侧面加深对讲授对象的认识,众多复杂的知识点一目了然, 改变了学生学习不求甚解、死记硬背的情况,从而使教学质量和教学效果得以提高。

需要注意的是，在计算机辅助教学中不能盲目地堆砌视听材料,教师照“屏”宣科，成为电脑的操作员和讲解员, 让学生忙于记录而忽略了教师的分析和讲解, 这样就失去了CAI的优越性、实用性、科学性和先进性，影响了教学目标的实现。

3 医学模拟教学的应用

医学模拟教学(Simulated medical teaching)就是通过建设临床技能训练实验室、医学模拟中心乃至模拟医院的方式将医学模拟设备应用于临床实践教学,倡导以贴近临床的真实环境和更符合医学伦理学的方式开展临床实践和考核[4]。

在附属医院妇科教学中，由于患者疾病的隐私性，部分患者不愿接受实习生，特别是男性实习生对其进行病史采集、查体及治疗等有关医疗活动,实习医师的临床实践经常受到病人阻拦, 容易引发医患纠纷。现在计算机强大的人工智能模拟技术与影像技术的发展,已使虚拟病房、虚拟医院成为现实。建设虚拟妇科病房及检查室，利用高度仿真智能化的综合模拟人进行教学，不会对患者造成任何伤害,既有真实感又不受时间、地点的限制, 提高了学生的动手、临床思维能力和创新能力,避免了临床典型病例不可进行重复实践教学之弊端，同时可以评估学生处理病人问题的能力，缓解临床教学与患者之间的矛盾。这种教学模式既满足了临床教学需求,又不违反法制、道德伦理的要求，还可以让学生意识到现代医疗是以病人为中心,以人为本的服务,为其将来能在更为严格的医疗环境下生存发展打下良好的基础。

4 加强临床实习带教

临床实习是培养医学生临床思维、临床实践能力,提高其医疗能力的重要阶段。医学生要懂得“实践出真知”的道理,纠正轻视临床实践的态度,合理安排临床实习-考研复习-择业之间的关系。临床教师必须有事业心和责任感,有高尚的医德医风,真正做到教书育人,培养实习医师正确的医疗观，提高医学生的临床综合能力。

妇科学是一门实践性很强的学科,在临床实习中，通过详细的病史采集、准确的妇科检查获得必要的体征,为疾病的诊断和处理提供依据, 辅助检查回报后，教师则指导制定初步的治疗方案,进行简单的处理。通过学生-患者-老师间的交流互动，完善学生的知识-能力-素质的构建，培养学生的临床实践能力；并通过定期的教学查房、病例讨论培养学生的临床思维能力。

在妇科教学中改变单一的静态生物医学教学模式,利用计算机辅助，开展PBL、CBL教学,通过查阅资料、归纳、分析、推理、总结等系列过程来培养医学生的综合能力；设立局域网络共享教学资源；构建医学临床模拟教学进行规范的临床操作训练；通过多元化的教学手段,培养医学生“阅、查、说、写、思、技”的临床技能，让医学生以积极态度快速融入到临床诊治活动中去。切实做到以学生为中心、以实践为中心，不断提高妇科临床教学的质量，培养实用型医学人才。

[1] 徐美娟.论基于问题学习中问题的设计[J].基础教育研究,2007,(3):20-22.

[2] 张家军,靳玉乐.论案例教学的本质与特点[J].中国教育学刊,2004,(1):48-50.

[3] 梁 桥,黄 星,陈 罡.计算机辅助教学在妇产科教学中的应用与思考[J].广西医科大学学报，2005,22(9):130-131.

[4] 郭劲松,张东华,薄 红,等.临床技能模拟训练中心的建立和实践探索[J].中国高等医学教育,2006,(10):77-79.