丙氨酰-谷氨酰胺双肽对急性胰腺炎的治疗分析

王贵红 王晓磊

河南大学第一附属医院普外科，河南 开封475001

谷氨酰胺是体内的氮源运载工具，它在不同的器官和组织间流动，被称为运载燃料的“载氮车”，穿梭于组织与小肠细胞、结肠细胞、淋巴细胞及再生细胞之间，一方面清除氨等代谢废物，另一方面为蛋白质和DNA的合成提供氮源，同时尚能减少机体氮的丢失，增加细胞内血浆谷氨酰胺（GLN）的水平及刺激免疫功能。谷氨酰胺在体内合成较少，当机体需要量增加时需体外补充，因此也被称为“条件必须氨基酸”。在应激、感染及创伤等高分解代谢的情况下，肠道黏膜细胞、免疫细胞等的谷氨酰胺利用率明显增加，而血液和组织中的谷氨酰胺浓度却呈下降状态[1]。机体依靠分解自身的肌肉组织来产生大量的谷氨酰胺供机体利用，如果输入外源的GLN则会减轻肌肉的分解。若无外界的补充，将导致持续的GLN耗竭和长期的分解代谢状态。但因GLN的水溶性和稳定性差，且受制作工艺限制，GLN注射液在我国一直未受到临床广泛应用。本研究将GLN供体丙氨酰-谷氨酰胺双肽静脉注射应用于临床，观察其临床效果，为临床上进一步推广使用GLN提供有力依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2008年5月～2010年10月收治的急性胰腺炎患者220例，男152例，女68例，年龄17～62岁，平均36岁；采用双盲法、安慰剂对照的方法分为两组，每组各110例，均无其他严重器质病变。水肿性胰腺炎126例；重症胰腺炎94例，其中手术治疗18例。

1.2 方法

治疗组：根据Souba[2]报道，将丙氨酰-谷氨酰胺双肽（华瑞制药有限公司，H20058281，50 mL：10 g）定为40 g/d（相当于谷氨酰胺约27 g），本研究使用华瑞产20%力肽200 mL，分2次静滴，发病第1天开始用药，连续使用7 d。对照组患者每日输注等量的生理盐水作安慰剂。

1.3 观察指标

检测血浆中GLN浓度、DAO、MDA、IL-2、内毒素、肠道黏膜通透性、转铁蛋白、免疫球蛋白、尿氮及肝、肾功能。观测时间：发病第1天用药前和用药后第7天。观察患者胃肠道症状的变化。

1.4 疗效判断

以血液中GLN浓度为主要判断指标，综合肠道黏膜损伤情况、免疫功能、营养状况等综合评价，区分为明显有效、有效和无效。显效：血液中谷氨酰胺浓度正常或者超过用药前浓度，消化道症状消失，食欲好，营养状况改善明显，肠黏膜损伤明显减轻，免疫功能指标明显改善。有效：血液中谷氨酰胺浓度正常或者接近用药前浓度，消化道症状基本消失，食欲可，营养状况有改善，肠黏膜损伤有所减轻，免疫功能指标有所改善。无效：血液中谷氨酰胺浓度低于用药前浓度，消化道症状加重，食欲差，营养状况差，肠黏膜损伤加重，免疫功能下降。明显有效和有效归结为总有效。

1.5 测定方法

谷氨酰胺浓度测定依据反相色谱法；二胺氧化酶（DAO）根据Hosoda等[3]报道的方法测定；内毒素和丙二醛（MDA）依据试剂盒要求测定；转铁蛋白和前白蛋白按酶免法试剂盒要求测定；IL-2按照放免药盒要求测定；按克氏定氮法要求测定尿氮。肠黏膜通透性（IP）以L/P来表示，L和M分别表示口服乳果糖和甘露醇6 h后尿中排出的乳果糖和甘露醇的总量，L测定根据Behrens[4]方法，M测定根据Corcoran[5]方法。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 血中各监测指标的变化（表1～5）

2.2 疗效评价

治疗组显效89例，有效9例，无效12例，总有效率达89%；对照组有效21例，无效89例，总有效率为19%，治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.01）。

表1 用药前后血浆中谷氨酰胺浓度的变化（，μmol/L）

表1 用药前后血浆中谷氨酰胺浓度的变化（，μmol/L）

注：与用药前比较，△P＜0.05；与对照组比较，＃P＜0.05

组别 n 用药前 用药后治疗组 110 438.05±143.66 586.27±245.74△＃对照组 110 452.62±125.83 389.47±119.21△

表2 用药前后患者肠道黏膜损伤性指标变化（ ，n=110）

表2 用药前后患者肠道黏膜损伤性指标变化（ ，n=110）

注：与用药前比较，△P＜0.05， △△P＜0.01；与对照组比较，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01

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表3 用药前后肠道黏膜通透性指标变化（，n=110）

表3 用药前后肠道黏膜通透性指标变化（，n=110）

注：与用药前比较，△P＜0.05， △△P＜0.01；与对照组比较，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01

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表4 用药前后患者蛋白代谢的变化（，n=110）

表4 用药前后患者蛋白代谢的变化（，n=110）

注：与用药前比较，△P＜0.05， △△P＜0.01；与对照组比较，＃P＜0.05

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表5 用药前后免疫功能指标变化（，n=110）

表5 用药前后免疫功能指标变化（，n=110）

注：与用药前比较，△P＜0.05， △△P＜0.01；与对照组比较，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01

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3 讨论

肠上皮完整是发挥肠黏膜屏障功能的基础和前提，而DAO是最能反映肠黏膜上皮完整性的细胞内酶。当肠黏膜上皮细胞坏死脱落入肠腔后，肠内容物DAO活性升高，肠黏膜DAO活性降低，DAO将进入血液、淋巴管和肠上皮细胞间隙中，使血浆中DAO活性升高[6]。研究表明GLN对因感染、应激或创伤后的肠道损伤有一定的保护作用[7]。本研究静脉注射20%力肽后，在谷氨酰胺双肽酶的作用下迅速水解为谷氨酰胺和丙氨酰。血中DAO的活性明显降低，显著低于对照组，说明Ala-Gln对急性胰腺炎患者肠黏膜屏障有保护作用。机体在严重感染、手术等创伤后，体内可产生大量氧自由基，氧自由基可促使脂质发生过氧化反应，生成醛类物质（如MDA）加重细胞器膜的损伤，所以MDA能反映组织损伤的情况[8]。研究中，试验组用药后MDA显著降低，对照组用药后MDA升高。说明Ala-Gln可抑制自由基的释放，提高氧自由基的清除能力，减少肠道黏膜损伤。

急性胰腺炎患者由于肠道黏膜屏障受到严重损害，肠黏膜通透性（IP）明显增高，因此根据肠道黏膜通透性可以显示肠道黏膜屏障功能[9]。因为乳果糖和甘露醇无毒且不被代谢，因此常被用来测定肠黏膜通透性[10]。乳果糖通过紧密联接而被吸收，甘露醇则通过肠道黏膜上皮细胞膜孔道而被吸收。急性胰腺炎患者肠黏膜上皮细胞间紧密联接完整性被破坏，致使乳果糖在肠道的吸收增加，而甘露醇在肠道的吸收下降，致使乳果糖/甘露醇上升。本研究发现，用药前两组患者IP均增高，说明两组患者肠道黏膜均受损，肠黏膜通透性增高。用药后治疗组IP明显低于用药前，对照组IP有上升趋势。说明Ala-Gln有使IP降低，保护肠黏膜屏障的功能。

肠黏膜屏障功能受损，肠黏膜通透性增高，内毒素移位，会激活一系列反应从而加重肠道黏膜损害，且出现肠道细菌/毒素移位，所以形成不良后果[11]。本研究中，治疗组用药后内毒素明显低于用药前及对照组，说明Ala-Gln可减少内毒素移位，减少肠内内毒素入血，从而保护肠黏膜屏障和减少炎症介质的释放，防治肠道的进一步损害。急性胰腺炎患者，机体发生以能量消耗和分解代谢为主的代谢紊乱，血浆蛋白和尿氮水平可反映机体组织细胞的损害情况。Pastores SM[12]报道感染后由于蛋白质分解代谢增加导致血液及组织中谷氨酰胺浓度下降。本研究治疗组用药后血浆GLN浓度发生显著变化，血浆蛋白浓度明显增加，尿氮发生明显下降。说明Ala-Gln可促进蛋白质合成，减少其分解，降低负氮平衡。GLN具有加速淋巴细胞增殖和分化、合成抗体和巨噬细胞的吞噬功能。可使IL-2的产量上升。本研究治疗组用药后较用药前和对照组IL-2水平显著升高，说明Ala-Gln具有增强T淋巴细胞功能。

肠黏膜屏障能否正常发挥作用，很大程度上依赖于肠黏膜粘液中所含的S-IgA水平。谷氨酰胺是肠道免疫细胞的重要能源物质，对维护肠道免疫细胞的功能发挥重要作用[13]。本研究治疗组用药后IgA水平较用药前和对照组明显升高，说明Ala-Gln通过供应能源具有维护肠黏膜屏障的功能，从而阻止肠道细菌/毒素的移位。治疗组总有效率为89%，对照组总有效率为19%，说明丙氨酰-谷氨酰胺双肽在体内水解为谷氨酰胺后，能够充分发挥GLN改善急性胰腺炎患者肠道功能，增加机体抵抗力，提高治疗效果。

[1]Van Acker BA,Hulsewe KW,Wagenmakers AJ,et al. Glutamine appearance rate in plasma is not increased after gastrointestinal surgery in humans[J].J Nutr,2008,130(6):1566-1567.

[2]Souba WW,Klimberg Vs,Plumler DA,et al. Current research review:the role of glutamine in maintaining a healing gut and supporting the metabolic response to injury and infection[J].J Surg Res,2009,48(4):383-391.

[3]Hosoda,Hosoda N,Nishi M,et al.Structural and functional alterations in the gut of parenterally or enterally fed rats [J].J Surg Res,2009,47(1):129-133.

[4]Behrens RH.A simple enzymatic method for the assay of urinary lactulose[J].Clin Chimi Acta,2010,137(3):361-367.

[5]Corcoran AC.A method for the determination of mannitol in plasma and urine [J].Biol Chem,1997,170(1):165-171.

[6]Bragg LE,Thompson JS,West WW.Intestinal diamine Oxidase levels reflect ischemic injury [J].J Surg Res,2010,50(3):228-233.

[7]Li JY,La Y,Fw XB,et al.Effect of cliamine oxidase activity on intestinal injury after trauma [J]. Chinese Critical Medicine,2010,12(8):473-475.

[8]Parks DA.Oxygen radicals:mediates of gastrointestinal pathophysiology[J].Gut,1989,30(3):93.

[9]Edwin A,Deitch S.Intestinal permeability increased in burn patients shortly after injury [J].Surgery,1990,107(4):411-416.

[10]Shippce RL,Johnson AA,Cioffi WG,et al.Simulaneous determination of lactulose and mannitol in urine of burn patients by gas-liquid chromatography [J].Clin Chem,2010,38(3):343-345.

[11]Lowry SF.The route of feeding influences injury response [J].J Trauma,1990,30(12):S10-S15.

[12]Pastores SM.Immunomodulatory effects and the rapeutic potential of glutamine in the critically ill surgical patient [J].Nutrition,2006,10(5):385-391.

[13]Wu GY,Field CJ,Marliss EBB.Glutamine and glucose metabolism in rat splenocytes and mesenteric lymphonode lymphocytes[J].Am J Physiol,1991,260(1 Pt 1):E141.