高容量血液滤过对心肺复苏后综合征患者的影响

阮少川 李盘石 冼海涛

心跳骤停是临床最严重的危重症，临床救治的水平直接决定患者的生存与预后。近年来心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)技术不断完善与提高，有效的复苏使大量患者在第一时间内恢复了自主循环，但是，相当一部分患者随之发生多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，即复苏后综合征（post-resuscitation syndrome,PRS）[1]，进而死亡。近年临床研究表明，高容量血液滤过（High volume hemofiltration,HVHF）是治疗MODS的重要手段，可以改善MODS患者的预后[2-3]。本研究利用HVHF技术对PRS患者进行治疗，观察其对患者的影响，评价HVHF对PRS预后的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年3月～2011年5月本院32例CPR后发生PRS入住ICU治疗的患者，其中男18例，女14例；平均年龄（40.2±11.7）岁，心跳骤停原因有：多发伤8例，病理产科5例，脓毒性休克4例，病毒性心肌炎5例，各种中毒患者7例，大面积脑梗死患者3例。纳入标准：年龄在16～65岁，经CPR5～10min恢复自主心率，且能维持6小时以上，多巴胺用量＞10μg/（kg·min）可维持正常血压低限(90／60mmHg)，GCS评分5～6分。剔除标准：各种肿瘤患者、各种慢性疾病终末期的患者、弥漫性血管内凝血、各种方法难以控制的大失血患者。

1.2 治疗方法

采用随机对照研究，将以上病例随机分成两组：治疗组和对照组各16例。

1.2.1 对照组 采用常规治疗：机械通气辅助呼吸，多巴胺等维持血压，脱水、保护脑细胞，保护胃粘膜及消化道功能，及其他各器官加强支持治疗。

1.2.2 治疗组 在常规治疗基础上，加用高容量血液滤过(HVHF)。常规股静脉留置双腔高流量导管；用瑞士金宝公司的prisma-flex机建立体外循环行HVHF治疗，选用AV600血滤器，置换液采用改良Port配方；置换量为每小时65ml／kg，调节前后稀释比例保持滤过分数小于20%，保持循环稳定的基础上调节输入血流量在150～200ml／min，根据临床病情及凝血功能决定是否应用抗凝剂及种类，超滤量根据临床需要、全天治疗量和生理需要量具体设定；每日治疗20h左右，连续治疗7天。每30分钟记录血压、心率、呼吸及多巴胺等升压药用量，根据相关结果及时调整血滤机相关参数，每2小时复查肾功能、电解质、血气分析及凝血四项，根据结果调整置换液配方、抗凝剂剂量。

1.3 观察指标

动态记录治疗组和对照组患者在治疗前后多巴胺用量、平均动脉压(MAP)、氧合指数( PaO2／FiO2)、血乳酸、C反应蛋白(CRP)、APACHEⅡ评分、GCS评分等，计算14天及30天病死率，对治疗前后相关指标进行对比。

1.4 统计学分析

采用SPSS14.5软件对研究数据进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间对比采用t检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间多巴胺用量、平均动脉压、氧合指数比较，见表1。

表1 两组患者治疗前后多巴胺用量、平均动脉压、氧合指数比较

2.2 两组间血乳酸、C反应蛋白比较，见表2。

表2 两组患者治疗前后血乳酸、C反应蛋白比较

2.3 两组间APACHEⅡ评分及GCS评分比较,见表3。

表3 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分及GCS评分比较

2.4 两组患者14天、30天病死率的比较，见表4。

表4 两组患者14天、30天病死率的比较[%（n）]

3 讨论

随着现代CPR技术不断提高，大量心跳骤停的患者得到了及时有效的救治，患者自主循环恢复率不断提高。但是，由于基础疾病及缺血-再灌注损伤等系列打击，机体发生强烈的应激反应，在心跳骤停复苏过程中及恢复自主循环后，出现失控的全身炎症反应综合征(systemic inflmmatory response syndrome，SIRS),进而各种促炎／抗炎介质及细胞因子大量级联释放，出现SIRS／代偿性抗炎症反应综合征失衡，导致MODS[4]，称为PRS[1]。CPR患者发生PRS，是CPR后死亡的主要原因。

由于SIRS是导致MODS的原因，因此阻断SIRS的发展是MODS的治疗的重要途径。清除或拮抗与SIRS有关的促炎因子和炎症介质，降低它们在体液中的水平，阻断其作用，是SIRS的重点治疗策略。在MODS的发病机制中，各种炎症介质、细胞因子的参与加剧了SIRS并导致MODS的发生。而细胞因子的作用是多样的，没有一种炎症介质起决定性作用。单独针对某种炎症介质的疗法并不理想。连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)通过弥散或对流、吸附作用，可以清除促炎因子、某些炎症介质和血管活性物质；维持电解质和渗透压平衡、减轻组织水肿、改善供氧和器官功能、纠正代谢性酸中毒和降低血液温度等，对SIRS的治疗有利，是治疗MODS的重要手段[5]。

目前治疗MODS，临床CBP常采用连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)以及连续性静脉-静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF)等方式。

高容量血液滤过(HVHF)是在连续性静脉一静脉血液滤过(CVVH)基础上发展起来的一种治疗模式，它通过增加置换液的输入量从而提高对大中分子溶质的清除，目前广泛用于多种危重病的治疗[2],尤其是MODS[3]。

对于MODS,HVHF能有效降低血浆细胞因子水平，使得抗炎和促炎两方面趋于动态平衡,并可通过此途径下调CD14、TLR4受体等的表达水平[6],能有效清除循环中过量的炎症介质，降低患者炎症介质水平，稳定中性粒细胞功能，改善机体免疫功能[7]，临床上除了能清除毒素和纠正电解质酸碱失衡[8]以外，还能提高患者氧合指数，明显改善心肺功能和血气，降低MODS患者Logistic器官功能障碍评分，改善MODS患者的预后[9-10]。

因此，本研究采用HVHF对患者进行治疗。所有入选病例在CPR后均发生了MODS，即PRS。研究结果表明，HVHF治疗后，

治疗组患者的平均动脉压、氧合指数等明显升高，多巴胺等升压药的用量明显减少，与对照组相比，具有显著统计学意义，说明HVHF有利于PRS患者循环的稳定，有利于改善氧合。治疗组患者的血乳酸、C反应蛋白均有明显降低，与对照组相比，具有显著统计学差异，说明HVHF可以改善复苏后综合征患者的氧供需失衡、减轻全身炎症反应。HVHF治疗后，治疗组APACHEⅡ评分及GCS评分明显改善，与对照组相比具有显著统计学意义，说明对于PRS患者的治疗，HVHF在临床上是有益的。上述结果与大多数临床应用HVHF治疗MODS的相关研究一致，也正是治疗组患者14天病死率低于对照组的原因。但是，在30天病死率上，治疗组与对照组相比，研究未显示明显的差别，无统计学意义。表明HVHF对于PRS患者，并不能改善患者远期预后。但是，由于本研究样本数量偏小，这一点还需要进一步的研究证实。

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