无痛胃镜1020例临床应用观察

陈建婷 苏玉强 郭龙 卢煜

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年10月至2011年3月我院门诊及住院行静脉麻醉下无痛胃镜诊治术患者1020例（无痛组），男485例，女535例；年龄15～79岁，体重34～85kg。其中胃镜下息肉高频电凝切除治疗26例，注射及电凝止血术60例，食管支架放置术2例，胃镜下取异物5例。同期行普通胃镜诊治的患者1020例作对照组，男508例，女512例，年龄18～73岁，体重40～78kg。两组在性别、年龄、体重方面均无统计学差异，两组操作医师固定。两组患者术前均无严重心、肺疾病，血压控制正常。

1.2 方法

术前筛选病人，确定无麻醉禁忌，准备电子胃镜、氧气、多功能监护仪、气管插管器械、麻醉机等。所有患者在胃镜诊疗前必须行心电图检查，剔除心功能Ⅲ级或心电图严重异常者。两组病人均用监护仪监测脉搏、血氧饱和度、心率、呼吸。并在胃镜诊疗前、中、后用血压计各测血压1次。无痛组患者检查前，先建立一条静脉通道，静脉滴注枸橼酸芬太尼0.03～0.05mg，2～3分钟后以(1～1.5)mg/kg的剂量均速静注丙泊酚，观察患者意识，使检查者处于深睡状态后开始胃镜操作检查；检查过程中出现肢体活动再追加丙泊酚(0.5～1)mg／kg的剂量，以维持满意的麻醉。详细观察记录患者诊疗前、中、后的心率、血压及血氧饱和度、丙泊酚及芬太尼用量，检查者苏醒时间。检查中出现呼吸频率＜10次／分钟、氧饱和度＜90%时抬高下颌或面罩吸氧；心率减慢60次／分以下时用阿托品；血压下降30%静注麻黄素10mg。观察并询问患者的感觉(包括睡眠深度及对检查的记忆)。检查结束后观察15～30min，医生确定后方可离开。对照组按常规检查方法进行操作。

1.3 观察指标 记录两组患者胃镜完成情况、咽部反射发生率、胃镜操作时间，检查完毕记录不良反应发生情况，术后询问病人对检查的满意度。

1.4 统计学处理 采用SPSS14.0统计软件分析全部数据，计数资料统计结果采用（x±s）表示，计量资料行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查成功率 无痛组:1020例接受静脉麻醉胃镜检查均顺利完成操作，成功率100%。对照组:1020例中1001例顺利完成操作，有10例因不能配合终止检查，9例因害怕痛苦放弃检查，总成功率98.13%。无痛组成功率高于对照组，但两者没有统计学显著差异（P＞0.05）。无痛组无胃镜复诊病例，对照组10例需胃镜复诊，其中1例因病变观察欠满意，9例因病理取材不满意，总的胃镜复诊率0.98%。无痛组胃镜复诊率低于对照组，但两者无统计学显著性差异（P＞0.05）。

2.2 检查时间 无痛组平均胃镜检查、操作时间3～20min。停止用药后苏醒时间（5±1.3）min；对照组平均胃镜操作时间5～10min。

2.3 患者满意度无痛组咽部反射消失，无恶心、呕吐表现，偶有呛咳、躁动者，追加丙泊酚后反射消失。对照组出现明显咽部反射如恶心、呕吐、呃逆共241例，占23.63%，无痛组咽部反射率显著少于对照组（P＜0.01）。无痛组患者依从性好，对胃镜诊治过程均表示不知道，术后咽部也没有不适感，患者满意度100%。对照组患者表示满意249例（24.48%），一般325例（31.90%），感到检查过程痛苦不满意者446例（43.62%），两组间满意度有显著差异（P＜0.01）。察，避免了漏诊误诊，提高诊断率，使镜下治疗更容易选准部位，避免误伤正常黏膜组织，减轻患者痛苦及伴有其他并发症患者的危险性［3-4］。丙泊酚、芬太尼用于无痛胃镜诊疗需注意以下几点：(1)应在有临床使用芬太尼、丙泊酚经验的熟悉麻醉知识与心肺复苏技术的麻醉专业人员和操作熟练的内镜医师配合下共同完成［5］；(2)在实施无痛胃镜检查治疗时应全程监测患者的血压、心率、脉搏、氧饱和度，鼻导管给氧，备好急救药品及面罩加压给氧和气管插管的器械。术中给药过程中，若出现血压明显下降，可给麻黄素10～15mg/次；若心率下降给阿托品（0.3～0.5）mg/次,静脉推

表1 胃镜操作时间及患者反应情况

2.4 并发症 检查过程中密切观察患者血压、心率、血氧饱和度变化，并以血压低于85／60mmHg或高于150／100mmHg判断为血压异常，心率增快超过110次或低于60次 判断为心率异常，血氧饱和度下降低于90%判断为异常。无痛组给药后血压、心率、血氧饱和度有不同程度下降，但多数都在正常范围之内，对于少数血压下降明显者给予麻黄素5～10mg静脉推注，对心率减慢低于60次者用0.3～0.5mg阿托品静脉推注后均恢复正常。对血氧饱和度降低者给氧后很快缓解，无严重低氧血症发生。呃逆l例，眩晕15例，与唤醒时间过早有关。一例清醒后出现四肢不能活动，未做特殊处理2小时后正常。对照组术中血压、心率、血氧饱和度变化多较无痛组明显，对照组患者检查结束后观察血压、心率、血氧饱和度均恢复正常，但术后尚有86例（8.45%）出现咽部疼痛不适。无痛组与对照组均无严重并发症发生。

3 讨论

传统胃镜检查是在咽喉表面麻醉下进行，检查过程中咽喉不适、恶心、等不适感觉普遍存在，影响镜检操作和镜查质量，检查中的痛苦和对胃镜检查的不适记忆会影响以后的复诊。丙泊酚是目前广泛使用的静脉麻醉镇静药，起效迅速，静脉内注射后30s起效，作用时间短，1次静脉注射后10～15min即可完全清醒，术后头痛和恶心呕吐发生率低，甚至有减少恶心呕吐的作用。常见副作用有轻度的呼吸循环抑制、过敏样反应等［1］。芬太尼是阿片类麻醉镇痛药，止痛作用是哌替啶的100倍、吗啡的80倍；起效快，静脉内注射3min起效；作用时间短，静脉内注射镇痛维持时间30～60min；常见副作用是呼吸抑制（可用纳洛酮解除）、胸腹肌肉僵硬（主要见于较大量快速静脉内注时）和心动过缓。由于丙泊酚的镇痛作用弱，不能有效抑制应激，反而因镇静过深导致一些不良反应，剂量过大时可加重呼吸、循环的抑制作用［2］，因此将丙泊酚与芬太尼复合用于无痛胃镜检查中，消除患者的恐惧心理，检查中没有痛苦，无不适记忆，且有深睡、欣快、愉悦感，比传统胃镜检查更加人性化，使更多人可以接受胃镜检查，解决了部分患者常规操作下反应重、不能耐受而导致的诊断中断或拒绝检查的缺点，有助于详细诊断和彻底治疗，况且患者在麻醉状态下，食管、胃蠕动减弱，使镜下观察更清晰、准确，便于细小病变的观注［6-7］；(3)患者苏醒后留观30分钟，部分患者有轻微头晕，离院前要做以下评判：①呼吸循环体征等稳定；②意识和定向力恢复正常；③坐起与走动无明显眩晕、恶心呕吐，闭目站立无摇摆不稳现象。向患者交待术后当天不能骑车、驾驶，不能从事高空作业等，以防意外。（4）禁忌证：急性上呼吸道感染、咳嗽咳痰明显者、严重阻塞性肺疾患、胃潴留、患严重高血压病、心肝肾疾病、有麻醉镇静药过敏史者均应视为绝对禁忌证，严重鼾症及过度肥胖或睡眠呼吸暂停综合征患者宜慎重［8］。

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