钛制弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折观察

首都医科大学潞河教学医院（101100）高家义 张亚奎 于振山 刘继 许崧杰

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年9月至2010年12月，北京潞河医院骨科收住院治疗25例儿童桡骨颈骨折患者，采用钛制弹性髓内钉内固定治疗，全部骨折均为Jubet[1]2～4°骨折：I型：桡骨头轻度倾斜，0例；II型：成角小于30°，6例；III型：成角30～60°，12例；IV型：a成角60～80°，5例，b成角80～90°，2例，其中，男16例，女9例，2例合并肱骨内上髁骨折，1例合并尺骨鹰嘴骨折。

1.2 治疗方法 患儿自受伤至就诊时间2～30小时，平均6小时。手术于入院后1～3天执行，平均2天。5例曾经闭合复位失败。选用臂从麻醉，对不能很好配合手术的儿童加用基础麻醉。切开复位1例，为骨折移位严重闭合复位失败行切开复位。手术方法：从桡骨远侧骺板近侧1.5～2.0cm处桡背侧进钉，皮肤切口0.5～1cm，钝性分离皮下组织，开孔器呈45°角开孔，选择合适直径的钛制弹性髓内钉（一般选择2～2.5mm钛制弹性髓内钉），髓内钉不做预弯，沿髓腔到达骨折端，C-型臂透视下整复骨折，沿桡骨颈外侧通过骨折线，打入弹性髓内钉至骺板下，顶撬桡骨头恢复桡骨长度，调整弹性髓内钉方向，旋转180°充分利用髓内钉的弹性复位，C-型臂透视观察骨折复位情况（附图1）。剪断钉尾并埋于皮下软组织内[2]。手术历时15～45分钟，平均25分钟。切开复位1例。合并骨折同时手术治疗。术后辅以石膏外固定，无术后感染。

附图1 a桡骨颈骨折合并肱骨内上髁骨折 b钛制弹性髓内钉内固定术后

2 结果

患者出院后每3～4周门诊复查，拍摄X线正侧位片，骨折处初步愈合时，去石膏功能锻炼，每4周复查并检查相邻关节活动。25例患者均获得随访，平均随访10个月（4个月～20个月）。术后住院日：平均4天（3～7天）。骨折临床愈合时间：6～8周，平均7周。骨性愈合时间10～16周，平均12周。24例髓内钉平均于术后25周（14～45周）取出。2例有桡骨头却血改变，2例前臂旋后较对侧差10～15°，临床结果依Price（1990）[3]标准评价（见附表及附图2）均为优良。

3 讨论

钛制弹性髓内钉治疗桡骨颈骨折可微创操作，损伤小，操作安全。钛制弹性髓内钉在桡骨远端的切口仅有0.5～1.0cm，损伤很小。开口处无重要神经及血管，操作安全。髓内钉自髓腔内到达骨折处，不干扰环状韧带及上尺桡关节，最大程度地减少对组织的创伤，实现手术的微创治疗。桡骨进钉点有桡神经浅支，仅做皮肤切口，皮下组织用止血钳钝性分离，可有效保护桡神经浅支。对儿童桡骨颈骨折透视下定位，远离骺板1.5～2.0cm，可避免损伤生长板[4]。

附图2 钛制弹性髓内钉术后功能良好

钛制弹性髓内钉治疗桡骨颈骨折最后功能结果评价优良。钛制弹性髓内钉依靠本身的弹性稳定和良好的3点固定效果，达到良好的复位和固定。 选用2～2.5mm直径的髓内钉可较好地控制骨折的复位及固定。髓内钉自髓腔内到达骨折处，不干扰环状韧带及上尺桡关节，有利于前臂旋转功能的恢复。

钛制弹性髓内钉安全性高，并发症少。文献中有钉尾刺破皮肤及后期肌腱断裂报道。

本组病例中未出现上述并发症。我们建议只做皮肤切口，钝性分离皮下组织，不要过度弯曲钉尾，可减少或避免神经、肌腱、皮肤的并发症。

钛制弹性髓内钉组织相容性好，感染率低，再骨折少。钛制内固定器械与人体组织相容性好，不易引起组织反应。手术切口小，创伤小，是感染少的另一因素。手术时间短，暴露时间短，可减少感染机会。钛制弹性髓内钉有良好的弹性，再骨折的风险小。但拔钉不宜过早，应在骨折完全愈合后取钉。

骨折愈合好，骨膜在骨折愈合中是非常重要的。钛制弹性髓内钉操作中进行闭合复位，不会破坏骨折端的骨膜，不影响断端学运，骨折以自然方式愈合；钛制弹性髓内钉是一种弹性固定，这种弹性固定使骨折部位的微动成为可能，并可刺激新骨形成[5]。

钛制弹性髓内钉治疗桡骨颈骨折住院时间短。钛制弹性髓内钉是一种微创治疗儿童桡骨颈骨折的方法，手术切口小，创伤小，并发症少，缩短了患者住院时间[6～9]。

钛制弹性髓内钉作为一种新技术，也存在一些并发症，比如进钉点软组织刺激征，桡神经浅支损伤，生长板损伤，髓内钉过细影响稳定，但这些并发症均未导致严重的功能障碍，通过技术改进都是可以避免的[10][11]。钛制弹性髓内钉操作过程中大量暴露X-射线，也是一个明显的缺点。我们应用钛制弹性髓内钉治疗桡骨颈骨折时间尚短，病例较少，有些问题尚未发生或注意，尚需进一步观察总结。

附表 儿童前臂骨折临床结果评价标准(Price)