312例小儿重型手足口病临床治疗及分析

易冬玲，李继科

(成都市传染病医院：1.传染儿科；2.中医药研究室，成都 610061)

手足口病是由多种肠道病毒引起的以手、足、口腔等部位疱疹伴或不伴发热为主要特征的一种急性传染病，以柯萨奇A组16(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见[1]。多发生于婴幼儿，多数为轻症，预后较好，但少数患儿可并发中枢神经系统损害，若未得到及时治疗，可引起循环衰竭、神经源性肺水肿，病情进展迅速，病死率高[2-3]。近年来，该病发病率及危重病例数呈上升趋势，本院为成都市定点收治重型手足口病的医疗机构， 2011年1月至12月共收治重型手足口病患儿共312例，现对其临床治疗情况进行总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本科室2011年1月至12月住院的312例重型手足口病患儿的临床资料。所有病例均符合卫生部颁发的《 手足口病诊疗指南(2010年版)》[4]手足口病的诊断，同时满足手足口病重型诊断标准，均不满足手足口病危重型诊断标准。本组312例，其中男197例(63%)，女115例(37%)，男女比为1.7∶1。年龄3个月至6岁，病程1～9 d。

1.2手足口病重型、危重型诊断标准 手足口病重型：手足口病患儿出现神经系统受累表现。如精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动；肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 手足口病危重型：手足口病患儿出现下列情况之一，(1)频繁抽搐、昏迷、脑疝；(2)呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等；(3)休克等循环功能不全表现。

1.3统计学处理 采用统计软件SPSS19.0进行统计分析。计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，两两比较采用Bonferroni法；多个样本间的均数比较采用方差分析，两两比较用LSD法；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1治疗与转归 所有患儿均给予抗病毒药物、退热对症治疗；合并呼吸道感染且外周血中性粒细胞比例明显增高、CRP增高提示合并细菌感染的患儿合理应用抗生素；出现心肌损害、肝功能异常的患儿给予护心、保肝药物；均给予控制颅内高压：20%甘露醇5 mL/kg,每6～8 小时一次，根据病情渐减量，共3～7 d；糖皮质激素：地塞米松0.3 mg/次，每12小时一次，根据病情渐减量，共2～5 d；部分患儿使用静脉注射免疫球蛋白:总量0.4～2 g/kg，共1～3 d；部分患儿使用米力农50 μg/kg静脉缓推后予维持量0.25～0.75 μg·kg-1·min-1持续静脉滴入，共1～3 d。住院时间为4～13 d,平均6.1 d，均痊愈出院。

2.2不同剂量丙种球蛋白(IVIG)的疗效比较 本组病例共84例应用IVIG，根据应用剂量的不同分为组1、组2，未应用的为组3，见表1。发现组1、组2、组3在神经系统表现消退时间、发热消退时间、出院时间方面比较，差异无统计学意义。因本组312例病儿神经系统表现绝大部分出现精神差(99.0%)、惊跳(95.8%)，仅部分出现呕吐(38.5%)、肢体抖动(30.1%)、嗜睡(10.6%)，少部分出现头痛(8.3%)，较少出现惊厥(2.2%)，所以把临床表现惊跳、精神差作为神经系统表现的分析因素。组1、组2、组3临床表现比较见表2，发现组1、组2、组3在年龄、病程、发热、惊跳、呕吐、精神差、心率、血压方面，比较差异无统计学意义，在血糖、白细胞方面比较差异有统计学意义，但组1和组2之间比较差异无统计学意义，见表2。

表1 不同剂量IVIG治疗效果比较

表2 各组临床表现比较

3 讨 论

手足口病出现神经系统受累表现即为重型手足口病[4]，大多数为EV71感染，表现为精神差、嗜睡、易惊、谵妄,头痛、呕吐、肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍，无力或急性弛缓性麻痹、惊厥，体征可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失，脑脊液可为无菌性脑炎表现。目前，对手足口病无特效抗病毒药物和特效免疫球蛋白，因此，对重型手足口病的治疗应及时采取对症支持治疗为主的综合治疗。白科等[5]认为颅内高压为重症手足口病临床表现及病情进展的根源及促进因素，其治疗重点为降低颅内高压。甘露醇是目前临床上最常用的高渗透性利尿剂，它能降低颅压，通过高渗透性的脱水作用减少脑组织含水量，从而达到减轻脑水肿、降低颅压的目的。肾上腺皮质激素可改善和调整血-脑屏障功能与降低血管通透性，改善微循环，有利于脑血管的自身调节，对血管源性脑水肿疗效较好。一般认为地塞米松降颅内压作用较强[6]，水钠潴留的不良反应较弱，属本类药物的首选药。地塞米松能提高人体的应激能力，稳定溶酶体膜使水和电解质向组织间渗透减少，调节下丘脑功能，减少醛固酮及抗利尿激素的分泌，增加肾血流量和肾小球的滤过能力。李慧等[7]认为，地塞米松能通过降低脑组织毛细血管的通透性，增加水通道蛋白4 (AQP-4)表达，从而达到治疗血管源性脑水肿的目的。本组312例病儿均应用甘露醇、地塞米松以积极控制颅内压，同时限制液体入量，给予60%～80%生理需要量。

手足口病少数患儿病情进展迅速，病死率高。死亡的主要原因是脑干脑炎和肺水肿[8-10]，细胞因子和趋化因子造成脑干脑炎和全身炎症反应，脑干脑炎导致血管舒缩功能失调，交感神经兴奋，血管收缩[11]，外周血管阻力升高，导致左心负荷过重，收缩力减弱，心功能下降。因此，在重型手足口病的治疗过程中，强心、控制血压也很重要。米力农具有选择性抑制磷酸二酯酶的作用，为非儿茶酚胺类的正性肌力药，其有强心、降压、利尿、抗炎作用：加强心肌收缩力，改善心室舒张功能，扩张血管降低体循环和肺循环阻力，使心脏的前、后负荷降低，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，减轻心室重塑；通过扩张肾脏入球小动脉增加肾小球滤过率及通过增强心功能以增加肾脏有效循环血量,增强利尿作用，也可通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性,达到利尿作用；抑制免疫细胞产生细胞因子,抑制白介素等炎性因子，具有抗炎症反应的作用。因此，有作者认为[11]，重型手足口病患儿一旦出现血压增高，应早期使用米力农。本组病例中有132例出现血压增高，对其中38例高于正常血压20%以上的患儿使用米力农，血压、心率下降满意。

IVIG含有广谱抗病毒、细菌或其他病原体的IgG抗体；另外，免疫球蛋白的独特型和独特型抗体能形成复杂的免疫网络，所以具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用；IVIG可通过多个途径调节免疫应答，封闭了巨噬细胞Fc受体，抑制了炎症介质释放，减轻炎症反应；大剂量IVIG可提高血浆胶体渗透压，降低颅内压；能中和病毒，增强中性粒细胞的趋化、吞噬和杀病原体功能；促进髓鞘形成；IVIG的应用也同时减少激素使用后免疫降低所带来的感染合并症[12]。本组312例中有84例使用IVIG，分别给予不同剂量，两组在神经系统表现消退时间、发热消退时间、出院时间方面比较差异无统计学意义，提示较小剂量IVIG与较大剂量IVIG在重型手足口病的治疗中能达到相同的临床效果，同时能减轻家长经济负担。84例使用IVIG的患儿与228例未使用IVIG的患儿在血糖、血白细胞明显增高上差异有统计学意义，提示本文使用IVIG的患儿可能较未使用IVIG的患儿病情更重，亦提示大部分重型手足口病可不使用IVIG。有研究认为[13]，重症手足口病患儿中高血糖、WBC升高与急性迟缓性瘫痪共同构成发生肺水肿的高危因素，其中高血糖尤为突出，也有研究认为，高血糖、WBC升高是自主神经功能失调的表现之一[14]。杨凌等[15]认为，临床应用IVIG治疗手足口病并中枢神经系统感染的疗效尚缺乏大量样本随机和对照研究，但研究表明细胞免疫参与了EV71感染相关性肺水肿的发病机制，而IVIG对细胞因子的产生有调节作用，因此，虽然2011年中国卫生部手足口病临床专家组制定的《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)》[16]指出：手足口病第2期不建议常规使用IVIG，但作者认为在血糖、血白细胞明显增高时可酌情应用，以避免循环障碍甚至神经源性肺水肿的发生，推荐剂量为1 g/kg，分1～2次应用。重型手足口病重在早期诊断，及时治疗，本组病例治疗效果满意，均痊愈出院，平均住院时间为6.1 d，无1例转为危重型，提示重型手足口病只要及时治疗则预后良好。

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[4]卫生部卫生厅．卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南(2010年版)》的通知．(2010-04-21)．http：//baike．baidu．com/view/3531357．htm

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