腹腔镜保脾术在外伤性脾破裂中的应用

孙华山

(金华市婺城区第二人民医院，浙江 金华 321000)

·基础与临床研究·

腹腔镜保脾术在外伤性脾破裂中的应用

孙华山

(金华市婺城区第二人民医院，浙江 金华 321000)

目的：探讨腹腔镜技术应用于外伤性脾破裂诊断治疗的可行性、有效性及优越性。方法对2008年11月至2011年3月，本院收治的21例腹腔闭合性损伤引起脾破裂患者，采用腹腔镜探查的诊治情况进行回顾性分析。结果17例患者顺利地在腹腔镜下保脾成功，4例因脾破裂严重或合并有其他脏器的损伤而中转开腹。所有病例术后恢复良好，无并发症，无一例死亡。结论采用腹腔镜技术，根据不同的损伤类型以及脾蒂的解剖，采用个体化的手术方案，来诊断和治疗外伤性脾破裂是安全的。

腹腔镜手术；脾破裂；保脾手术

Abstract：[Objective] To investigate the feasibility, effectiveness and superiority of laparoscopy in diagnosis and treatment of traumatic rupture. [Method] 21 cases of traumatic ruptures caused by abdominal closed injury from November 2008 to March 2011 in our hospital were approached by laparoscopic. Retrospective analysis was carried out to discuss the diagnosis. [Result] 17 patients successfully preserve spleens by Laparoscopic spleen preserving operation. 4 cases with severe traumatic rupture or associated with other organ injury suffered laparotomies at last. All cases recovered well after surgery. [Conclusion]It is safe to use laparoscopic technique with individualized operation scheme to diagnose and treat traumatic splenic rupture combined with different type of injury and the splenic pedicle anatomy.

Keywords:laparoscopic operation; rupture of spleen; spleen preserving operation

临床上腹部闭合伤近年来呈明显上升的趋势，而脾破裂是腹部闭合伤中最多见的脏器损伤，占20%～40%[1]。如何判断是否存在脏器的损伤，是否需手术治疗，何时手术关系到治疗的成败、患者的安危。随着腹腔镜技术日益成熟不断完善，微创的理念已深入人心，给传统的普外科手术提出了更多更新的思考。国内早有沈汉斌[2]、刘志海[3]等微创技术在外伤性脾破裂出血处理应用的报道。我院自2008年11月至2011年3月，采用腹腔镜下探查治疗闭合性损伤脾破裂21例，取得了良好的效果。现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

21例患者中男性16例，占76.2%；女性5例，占23.8%。年龄18～57岁，平均29.3岁。受伤原因：交通事故8例，打架7例，高处坠落6例。受伤到就诊时间为30min～240min，平均105.2min。全组均有左上腹直接或间接暴力致伤史。均有不同程度的腹痛、压痛存在。患者就诊后均进行B超、CT检查。脾脏损伤按2000年第6届全国脾脏外科学术研讨会通过的脾脏损伤程度分级标准评定：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度≤5cm，深度≤1cm，本组中有6例；Ⅱ级：脾裂伤总长度≥5cm，深度≥1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损，本组中有12例；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损，本组中有2例；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损，本组中1例。脾脏损伤部位：膈面16例，脏面5例；近前缘18例、近后缘3例。

1.2 手术方法

患者采用全麻，仰卧位，脐下1cm切口常规气腹放入Trocar，头高足低位向右倾斜30°，再于剑突下和左肋缘下腋前线各置一套管。吸尽积血、冲洗、充分暴露脾脏。了解脾损伤的程度、破裂部位和腹腔其他脏器情况。Ⅳ级以上损伤，立即行左肋缘下切口中转开腹。Ⅰ级损伤：包膜撕裂深度<1cm；用电凝、生物蛋白胶粘合止血。Ⅱ级损伤：包膜撕裂、活动性出血，实质裂伤深度在1～3cm，用速即纱止血纱布填塞，缝合修补;实质裂伤深度>3cm；在裂口填入带血管蒂的大网膜，再行2个0可吸收缝线间断缝扎。Ⅲ级损伤：采用综合的止血法，在裂口内填入带血管大网膜，再行“U”形交锁缝扎或加脾动脉结扎术。观察创面无明显渗血后，脾窝及直肠窝各置一引流管，术毕。

2 结果

21例患者均通过腹腔镜探查得到了积极有效的治疗，无1例死亡。其中有4例因脾破裂严重或合并有其他脏器的损伤而中转开腹，占19%。17例病人顺利地在腹腔镜下保脾成功，占81%。术中腹腔内积血220～1100 mL。手术时间90～210 min，平均162 min；术后引流总量20～350 mL，平均220mL。术后恢复顺利，无严重并发症发生。住院时间5～26天，平均16天。对17例保脾成功的患者中，1例因住址不详未能随访，余16例患者随访3～12个月，术后免疫球蛋白的测定结果显示正常，脾超声、CT检查显示脾实质均匀，血供良好，脾脏功能得到保留，身体一般状态评价良好。对4例脾破裂严重中转开腹行脾切除或部分切除(包括1例Ⅳ级脾损伤)的患者随访6个月，均出现不同程度的血小板增高，通过药物干预，未出现明显的并发症，身体一般状态良好。

3 讨论

3.1 腹腔镜应用在外伤性脾破裂治疗的优势

脾破裂患者在不明确前采用非手术治疗具有相当风险，要随时监测生命体征变化，随时腹部B超、CT和血常规等复查，动态观察以明确有无手术指征。如保守治疗失败，可能会失去抢救生命的最佳时机，增加危险。而盲目地行剖腹探查脾切除，创伤大，造成病人伤残。腹腔镜探查其最大的优势在于应用腹腔穿刺、超声、CT检查后仍不能明确诊断的患者，通过腹腔镜检查明确脾脏是否损伤及损伤部位和程度，明确有无合并伤，明显提高了诊断率。再根据脾脏损伤情况，以决定手术方式，I-Ⅱ级脾损伤在腹腔镜下用明胶海绵、止血纱布、电凝、大网膜包裹等方法，完全可达到止血目的。部分出血已停止者，仅需清除腹腔积血，脾区放置引流管，观察保留脾脏效果。术中探查发现脾脏Ⅲ、Ⅳ度破裂，出血量大，保留脾脏困难及时中转开腹也不会延误手术时机，既避免了不必要剖腹探查又减少了保守治疗所带来的风险。本组21例患者通过腹腔镜检查，均诊断明确，采取了积极主动有效的处理，取得了良好的疗效。

3.2 腹腔镜下保留脾脏手术的意义

随着现代医学对脾脏功能的进一步认识，脾脏作为机体最大的免疫器官，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，其具有抗肿瘤和免疫功能。切脾后易导致细胞免疫和体液免疫功能紊乱，影响肿瘤的发生发展，且切脾后凶险感染综合征(OPSI)发生率明显增加。20世纪80年代以来，由于注意到脾切除术后的患者尤其是婴幼儿对感染的抵抗力减弱，甚至发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染而致死[4]，尽量保留患者特别是儿童患者脾脏的原则已成为共识。有的学者甚至提出“命脾同保”的原则[5]。

3.3 腹腔镜下保留脾脏手术的适应证

目前，腹腔镜下保脾术尚属尝试与实践阶段，其适应证的界定及术式选择需要在实践中归纳、总结。本组腹腔镜保留脾脏手术成功率81% ，证实腹腔镜保留脾脏手术适用I-Ⅱ级脾损伤患者。对于没有较为严重的肝、肾、胰腺等重要脏器损伤的患者，仅在脾损伤不严重、无凶险大出血且能及时控制其他器官致命性大出血的前提下才能考虑保留脾脏手术。对于Ⅲ级脾损伤国内外也有报道予以用综合的止血法，腹腔镜下脾部分切除，Seshadri[6]等曾报道了数10例，效果肯定；也有报道利用射频消融行腹腔镜脾脏部分切除术[7]，有效解决术中出血问题，达到了良好的治疗效果。总之在腹腔镜下保脾需坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则。

3.4 腹腔镜下保脾的注意事项

(1)病例的选择：较单纯的腹部闭合伤，一般不伴有较为严重的胸部外伤、脑部外伤等，无明显的休克症状，生命体征相对平稳的患者。对生命体征不平稳，脾破裂严重而难以保脾者，应积极地剖腹探查，仍以切除脾脏抢救病人生命为主。术中视条件可行脾片大网膜移植；(2)腹腔镜探查见腹腔大量积血，脾脏出血凶险，术野不清不能准确判断出血部位，或者已判明脾蒂血管损伤出血较多者，应及时中转开腹；(3)用腹腔镜探查诊断不明确时应及时中转开腹；(4)处理出血时，对破裂部位不易于操作如脾脏面近后缘处，出血较明显者应及时中转开腹。缝合止血时，应选用2个0的可吸收缝线，缝合进针尽量深，打结力度适中，防止切割。

[1]吴在德，吴肇汉 外科学[M]．第6版．北京：人民卫生出版社，2003.425-426．

[2]沈汉斌，卢小明，郑启昌，等．腹腔镜在外伤性脾破裂保脾中的应用[J].中华创伤杂志，2004，20(10)：584.

[3]刘志海，吴金荣，卞作耀，等．腹腔镜在保脾手术中的临床应用[J]．中国实用外科杂志，2001，21(11)：675．

[4]吴在德，吴肇汉．外科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2008.40.

[5]杨崇毛，彭毅. 腹腔镜下保脾术：外伤性脾破裂治疗新进展[J]. 中国微创外科杂志,2010,10( 1):92-94.

[6]Seshadri PA ， Poulin EC， Mamazza J， et al Technique forlaparoscopic partial splenectomy[J]．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2000，10(2)：106-109．

[7]Gumbs AA ，Bouhanna P，Bar．Zakai B，et a1．Laparoseopic partial splenectomy using radiofrequency ablation[J]．Laparoendosc Adv Surg Tech A，2008，18(4)：611-613.

TheapplicationofLaparoscopicspleenpreservingoperationintraumaticrupture

SUNHuashan
(The Second People's Hospital of Jinhua，Zhejiang 321000，China)

R657．6+2

B

1672-0024(2012)03-0049-03

孙华山(1973-)，男，浙江金华人，本科，主治医师。研究方向：腹腔镜外科研究