中医药治疗肾性血尿研究进展

孙亚南

(天津市长征医院肾病科，天津 300120)

肾性血尿是指排除尿路感染、结石、结核及肿瘤等肾外出血因素，红细胞从肾小球随尿液排出体外的疾病。肾性血尿的特点是显微镜下可见红细胞有明显变形、破损，大部分为畸形红细胞，且大小不等。目前，现代医学仍缺乏有效的治疗方法和控制措施。肾性血尿属中医学溺血、溲血等范畴。中医学治疗血尿积累了丰富的经验，并取得了较好的临床疗效，在改善临床症状，消除肉眼血尿，或镜下血尿方面有着不可替代优势，兹综述如下。

1 病因病机

中医学对血尿的论述最早见于《素问·气厥论》，载“胞移热于膀胱，则癃，溺血”。《灵枢·热病》曰:“热病七日八日，脉微小，病者溲血。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说:“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”《诸病源候论·小便血候》中载“心主于血，与小肠合，若心象有热，结于小肠，故小便血也”。《太平圣惠方·治尿血诸方》说:“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”《景岳全书·血证》指出“凡溺血证，其所出之由有三，盖从溺孔出者二，从精孔出者一也。溺孔之血，其来近者，出自膀胱……其来远者，出自小肠”。《三因极一病证方论》中提到“病者小便出血，多因心肾气结所致，或因忧劳房事过度，忧思气结，心肾不交”。《血证论》认为血尿“外因乃太阳阳明传经之热，结于下焦……内因乃心经移热于小肠，肝经移热于血室”。近代医家施今墨指出“腰酸则为肾虚，虚则不固，下渗而为血尿，治以滋肾阴，清虚热，利尿活血法”。由此可见，血尿的基本病机可以归纳为火热熏灼，迫血妄行;气虚不摄，血溢脉外两大类。历代医家都是在此基础上结合自己的经验加以论述。石景亮根据中医学“心主血”、“肝藏血”、“肾藏精”及“久病入络”等理论认为，肾性血尿的形成与心、肝、肾关系密切，其病机不外乎心营热盛;阴血亏虚，虚火内炽;瘀血阻络。因此，提出清心凉营、滋阴清热、活血化瘀为治疗肾性血尿的基本大法［1］。时振声认为，肾性血尿病位多在于肾，病性多阴虚。至于阴虚的形成，或因素体阴虚复感外邪，或久病伤肾，耗伤肾阴，劳而诱发［2］。吕静等［3］认为，脾肾虚弱是形成肾性血尿的根本原因，瘀血既是发病过程中的病理产物，又是很重要的致病因素，热伤血络则是肾性血尿产生或加重的因素。何学红认为，肾性血尿主要由于肾阴受损，相火内动，灼伤阴络，或渗血日久，滞涩肾络，更伤肾阴，又因肾主水，湿热极易相合，又可伤阴，加重原有的阴虚，阴虚生内热，迫血妄行故血尿。阴虚内热、脾肾两虚是肾性血尿发生的根本原因，而湿热蕴结又使病情迁延，反复难愈［4］。马居里认为，肾性血尿的基本病机可以概括为“热、虚、瘀”。脾肾两虚、肾阴亏损是该病病机的关键所在，是发病的病理基础，病位在肾及膀胱［5］。胡仲仪认为，肾性血尿主要由于火热熏灼，肾络受损，血溢脉外，或脾肾不固或气滞血瘀，络阻血溢引起［6］。贺支支认为，久病血尿多责之于脾虚。脾为后天之本，有运化水谷、化生气血及统摄血液运行之力。中气为人体正气的重要组成部分，“气为血帅”，脾气虚弱，统摄无权，则血无所主;脾气虚弱，中气下陷，血随气陷;中气虚弱，血不循经，发为血尿［7］。

笔者认为，肾性血尿病程较长，病机复杂，往往虚实夹杂，湿热瘀并重。急性期临床以肉眼血尿多见，热证、实证为多;慢性期临床以镜下血尿多见，脾肾虚损(脾肾气虚或气阴两虚)为本，湿热瘀血为标，终可导致血失固摄，不循常道，溢于脉外，下注膀胱而尿血。病理演变是因热为先，因湿为重，因实致虚，先实后虚。

2 辨证论治

石景亮将肾性血尿分为3型论治。心营热盛型，治宜清心凉营止血，方用犀角地黄汤合导赤散加减，药用水牛角(代犀角)、生地黄、牡丹皮、赤芍药、白芍药、竹叶、白茅根、连翘、倒叩草、凤尾草、大蓟、小蓟、紫草等;阴虚火旺型，治宜滋阴清热，养血止血，方用二至丸合知柏地黄丸加减，药用女贞子、墨旱莲、生地黄、熟地黄、牡丹皮、地骨皮、山茱萸、知母、黄柏、白茅根、侧柏叶、当归、茯苓、莲子等;瘀血阻络型，治宜活血化瘀，方用血府逐瘀汤加减，药用桃仁、红花、生地黄、熟地黄、川芎、川牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、鬼箭羽、三七粉等［1］。吕静等［3］将肾性血尿分为3型。脾肾虚弱、血溢脉外型，治宜补气行血、摄血，药用黄芪、党参、当归、白术、芡实等健脾益气，摄血滋肾;络脉瘀阻、血不循经型，治宜祛瘀通络，止血，常用水蛭、土鳖虫、虻虫等虫类药，同时配合使用当归、桃仁等辛润活血通络药物;热灼肾络、血失常道型，治宜疏风清热，凉血止血，药用银翘散加大蓟、小蓟、白茅根、牡丹皮、仙鹤草等。何学红以生地黄、白茅根、女贞子、墨旱莲、黄芪、茯苓、牛膝、牡丹皮、白术等组成基本方剂，将肾性血尿分为3型辨证加减。阴虚火旺型，治宜滋阴清热，凉血止血，用药上常加小蓟、鸡冠花、黄柏、山茱萸等，使阴复而血自宁;脾肾气虚型，治宜补益脾肾，固摄止血，用药上常加六味地黄丸、补中益气汤加减，使气充血统，摄纳有权，血乃止;湿热蕴结型，治宜清利湿热，凉血止血，治疗上若以上焦湿热偏盛，常加金银花、连翘、黄芩等疏风清热之品，以防表邪内陷，若湿热盛于下焦，用药上重用清热利湿之品，常加蒲公英、栀子、白花蛇舌草等，以直折亢盛之火焰，使火灭血安，尿血乃止［4］。马居里将肾性血尿总结为以下8法辨治。①清上治下，凉血止血法:适用于风热伤肺，移损肾络证，方用银翘散加减，常用药物有金银花、连翘、蒲公英、玄参、麦门冬、桔梗、黄芩、大蓟、小蓟、白茅根等;②清利湿热，凉血止血法:适用于下焦热盛，伤及肾络证，方用小蓟饮子加减，常用药物有大蓟、小蓟、滑石、通草、萹蓄、瞿麦、生地黄、淡竹叶、蒲黄、藕节、车前草、白茅根、栀子等;③清泻心火，凉血止血法:适用于心火移肾，脉络受损证，方用导赤散合二至丸加减，常用药物有生地黄、通草、淡竹叶、甘草梢、女贞子、墨旱莲、赤芍药、牡丹皮、车前草、白茅根、黄连等;④滋阴降火，凉血止血法:适用于阴虚火旺，灼伤肾络证，方用知柏地黄汤加减，常用药物有知母、黄柏、生地黄、山药、茯苓、牡丹皮、赤芍药、白茅根、益母草、女贞子、墨旱莲、三七粉等;⑤补肾益气，固摄止血法:适用于肾虚不固，血渗脉外证，方用无比山药丸加减，常用药物有生黄芪、党参、山药、熟地黄、山茱萸、茯苓、菟丝子、杜仲、牛膝、白茅根、益母草、砂仁等;⑥健脾益气，摄血止血法:适用于气虚失摄，肾络渗血证，方用归脾汤加减，常用药物有党参、黄芪、白术、山药、茯苓、远志、当归、甘草、龙眼肉、熟地黄等;⑦补益脾肾，温阳止血法:适用于脾肾阳虚，血渗肾络证，方用桂附地黄汤加减，常用药物有附子、桂枝、山茱萸、山药、茯苓、熟地黄、砂仁、炮姜、蒲黄、车前子、牛膝等;⑧化瘀止血法:适用于瘀血内阻，肾络受损证，方用桃红四物汤加减，常用药物有黄芪、当归、桃仁、红花、生地黄、川芎、赤芍药、丹参、白茅根、车前子、茜草、三七粉等［5］。胡仲仪将肾性血尿分4型论治。火毒迫血型，治宜清热泻火，凉血止血，方用犀角地黄汤合清瘟败毒饮加减;阴虚火旺型，治宜养阴清热，凉血止血，方用知柏地黄汤合二至丸加减;脾肾不固型，治宜补益脾肾，益气固摄，方用归脾汤加减;气滞血瘀型，治宜理气化痰，养血止血，方用血府逐瘀汤加减［6］。顾连方将肾性血尿分为4型论治。湿热型，方用小蓟饮子去通草、滑石，加茯苓、白术、泽泻以健脾利水;脾虚型，方用归脾汤加减;阴虚火旺型，方用选二至丸合增液汤加止血剂，如女贞子、墨旱莲、生地黄、麦门冬、大蓟、小蓟、蒲黄等;脾肾两虚型，方用无比山药丸加减［8］。邹丽红［9］将肾性血尿分8型。外感风热型，治宜疏风清热，凉血止血，方用银翘散加减;湿热下注型，治宜清利湿热，凉血止血，方用八正散合小蓟饮子化裁;肝经郁热型，治宜疏肝泄热，凉血止血，方用丹栀逍遥散加减;心火内盛型，治宜清心泻火，凉血止血，方用小蓟饮子加味;阴虚内热型，治宜滋阴清热，凉血止血，方用知柏地黄汤加减;脾不统血型，治宜健脾，益气摄血，方用补中益气汤合归脾汤加减;肾气不固型，治宜补肾益气，固摄止血，方用无比山药丸加减;瘀血内阻型，治宜活血化瘀止血，方用茜根散合失笑散加减。曹式丽将肾性血尿分为外感风热、湿热壅盛、阴虚内热及瘀血阻络型4型［10］。郑平东辨治肾性血尿分虚实。标实可分为风邪犯肺、湿热下注、火毒亢盛、心经郁热、肝经郁热、肾络瘀阻6型;正虚可分为气阴两虚、阴虚火旺、脾不统血、肾气不固4型。风邪犯肺，治宜疏风宣肺，清热止血，方用银翘散加清热止血药，药用金银花、连翘、防风、荆芥、牛蒡子、蝉蜕、白茅根、芦根、生地黄、玄参等;湿热下注，治宜清热利湿，凉血止血，方用八正散、小蓟饮子化裁，药用白茅根、马鞭草、小蓟、大黄、滑石、车前子、萹蓄、瞿麦、冬葵子、土茯苓、白花蛇舌草等;火毒亢盛，治宜泻火解毒，凉血止血，方用黄连解毒汤及犀角地黄汤加减，药用水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍药、黄连、黄芩、黄柏、青黛、栀子等;心经郁热，治宜清心泻火，凉血止血，方用导赤散合清热凉血药物加减，药用黄连、淡竹叶、甘草梢、灯心草、芦根、青黛、小蓟等;肝经郁热，治宜疏肝泻火，凉血止血，方用龙胆泻肝汤加减，药用龙胆草、栀子、夏枯草、虎杖、白芍药、生地黄、当归等;肾络瘀阻，治宜活血化瘀，理气止血，方用血府逐瘀汤加减，药用当归、生地黄、桃仁、红花、赤芍药、牛膝、茜草、鬼箭羽、蒲黄、丹参、泽兰等，亦常用三七粉、琥珀粉吞服;气阴两虚，治宜益气养阴，凉血止血，方用参芪地黄汤加减配合止血药，药用太子参、生地黄、山茱萸、山药、女贞子、墨旱莲、丹参、甘草、蒲黄、仙鹤草、藕节炭等;阴虚火旺，治宜滋阴降火，凉血止血，方用知柏地黄丸加味，药用生地黄、牡丹皮、知母、黄柏、女贞子、墨旱莲、石斛、黄精、枸杞子等;脾不统血，治宜健脾摄血，方用补中益气汤合归脾汤加减，药用党参、黄芪、白术、白芍药、茯苓、甘草等;肾气不固，治宜补肾益气，固元摄血，方用无比山药丸加减，药用熟地黄、山药、山茱萸、怀牛膝、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、川续断等［11］。吉勤等［12］将IgA肾性血尿分为6型。风热犯肺证，治宜疏风清热宣肺，凉血止血，方用银翘散加减;膀胱湿热证，治宜清热利湿，凉血止血，方用连翘八正散加减;气阴两虚证，治宜益气养阴摄血，方用生脉饮合黄芪六味地黄丸加减;阴虚火旺证，治宜滋阴补肾，降火凉血，方用知柏地黄汤合大补阴丸加减;脾肾两虚证，治宜健脾益肾，方用六味地黄丸合六君子汤加减;瘀热壅滞证，治宜化瘀泻热，凉血止血，方用当归芍药散合小蓟饮子加减。范彩文等［13］采用辨证论治结合咽喉局部外用药治疗肾性血尿50例。风热犯咽证，治宜疏风清热，利咽解毒，方用升降散合银翘散加减;热毒蕴盛证，治宜清热解毒，利咽凉血，方用银蒲玄麦甘桔汤加减(药物组成:赤芍药、地肤子、白鲜皮、马鞭草、金银花、连翘各15 g，牡丹皮、生地黄、蒲公英、玄参、土贝母、麦门冬各10 g，桔梗、马勃各6 g);阴虚内热证，治宜益气养阴，清热利咽，方用知柏地黄汤合二至丸。同时配合穿琥宁穴位(取穴:曲池、足三里、肾俞)注射。结果:总有效率92%，血尿转阴时间最短20 d，最长3个月。

3 验方治疗

达展云等［14］将肾穿刺活检确诊的IgA血尿患者57例分为3组。A组(20例)采用补肾活血汤(药物组成:川芎、当归、补骨脂、肉苁蓉)治疗，B组(20例)采用补肾活血汤加贝那普利治疗，C组(17例)采用贝那普利治疗，均治疗8周。结果:A、B组血尿治疗总有效率分别为85.0%、95.0%，明显高于 C 组(47.1%，P ＜0.01);A、B 组尿红细胞计数均明显下降(P＜0.01)。李红哲［15］将200例IgA血尿患者随机分为2组，对照组100例采用西医常规治疗，治疗组100例在对照组治疗基础上合用归脾汤加减治疗。结果:治疗组总有效率88%，对照组总有效率50%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组高于对照组;2组治疗后尿红细胞计数均明显下降(P＜0.01，P ＜0.05)，且治疗组低于对照组(P ＜0.01)。欧娇英等［16］采用滋阴益肾方(药物组成:女贞子12 g，墨旱莲12 g，麦门冬12 g，黄芪30 g，白术12 g，茯苓 15 g，薏苡仁 30 g，积雪草30 g，鹿衔草 20 g，六月雪 30 g，白花蛇舌草30 g，白茅根15 g)治疗IgA肾病24例，并与尿激酶治疗22例对照观察。结果:治疗组显效率83.3%，对照组显效率63.6%，治疗组高于对照组(P ＜0.05)。李怀平等［17］将肾性血尿患者144例随机分为2组，对照组72例予西医常规治疗，治疗组72例在对照组基础上加复方肾炎片(主要由丹参、黄芪、黄芩、黄精、茯苓、牵牛子、山楂、芦根、白茅根、车前子组成)治疗。结果:2组治疗后尿沉渣红细胞计数及血浆内皮素水平均明显减少和下降(P＜0.01，P ＜0.05)，且治疗组低于对照组(P＜0.01);治疗组治疗后头晕乏力、腰痠痛、小腹坠胀、耳鸣、小便清长、面足轻度水肿等症状均显改善(P＜0.01)。钱桐荪以肾炎冲剂Ⅰ号治疗肾小球性血尿124例。结果:1～2个月后血尿明显减轻或消失，显效率88.7%［18］。吴竞等［19］以血府逐瘀汤为主治疗单纯IgA血尿22例，并与西医治疗18例对照观察。结果:治疗组治疗后尿红细胞计数较治疗前及对照组治疗后明显减少(P＜0.01)。高英［20］以地龟汤类基本方(药物组成:熟地黄20～30 g，龟版30 g，黄芪30～50 g，当归15 g，泽泻20 g，茜草20 g，白茅根20 g，小蓟20 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g)为基础加味治疗肾性血尿43例。结果:有效率76.74%。李楠等［21］将 69 例肾性血尿患者随机分为2组，治疗组35例予五草汤加味(药物组成:鹿衔草50 g，地锦 30 g，仙鹤草15 g，墨旱莲 15 g，茜草15 g，生地黄30 g，鸡血藤15 g，当归15 g，丹参 15 g，女贞子 12 g，巴戟天20 g，白茅根30 g)，对照组34例予三七粉冲服。结果:2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组高于对照组。刘彩欣［22］将200例肾性血尿患者分为2组，治疗组100例予复方三黄汤(药物组成:黄芩10～15 g，黄芪15 g，蒲黄10 g，生地黄10 ～15 g，甘草10 g，白茅根30 g，赤芍药10 g，益母草30 g，侧柏叶 10 ～15 g，当归 15 g)，对照组100例采用西医常规治疗。结果:治疗组总有效率96.0%，对照组总有效率81.0%，治疗组高于对照组(P ＜0.01)。包晓星等［23］采用肾血宁口服液(药物组成:生地黄10 g，熟地黄 10 g，当归 10 g，白芍药 15 g，党参15 g，川芎 10 g，红花 5 g，蒲黄 10 g，荆芥 10 g，瘦果 30 g，淡豆豉 10 g，贯众10 g，白头翁15 g)治疗肾性血尿40例，并与双嘧达莫治疗39例对照观察。结果:治疗组总有效率94.3.0%，对照组总有效率64.5%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组高于对照组。邵燕燕等［24］用血尿宁汤［药物组成:薏苡仁、侧柏叶、白茅根各30 g，水牛角(先煎)、土茯苓、女贞子、太子参、墨旱莲各15 g，生地黄、侧柏炭、川牛膝各10 g，三七粉(冲服)3 g］治疗肾性血尿46例，并与肾复康胶囊治疗30例对照观察。结果:治疗组总有效率(86.9%)明显高于对照组(63.3%，P ＜0.05)。刘晓鹰采金水清(由漏芦、连翘、甘草等组成)加蒲公英、蒲黄、白茅根各30 g，紫花地丁、泽泻各10 g，金银花、连翘、茜草、车前草、丹参各15 g治疗小儿早期实热型及湿热型单纯性血尿疗效显著［25］。张勉之［26］应用补肾活血法(药物组成:生黄芪90 g，土茯苓30 g，丹参30 g，川芎30 g，赤芍药 30 g，覆盆子 30 g，黄芩30 g，仙鹤草 30 g，茜草 30 g，生甘草30 g等)治疗IgA肾病160例，并与双嘧达莫治疗160例对照观察。结果:治疗后，治疗组总有效率高于对照组(P＜0.01)，且尿红细胞计数少于对照组(P ＜0.01)

小 结综上所述，肾性血尿病机复杂，临证表现繁多，虚实夹杂，湿热瘀并重，缠绵难愈，属难治性疾病。虽然中医药治疗肾性血尿的报道虽多，但往往未明确诊断，不便临床辨病施治和重复验证。因此，肾性血尿的中医药治疗要抓住疾病的本质和主要矛盾，正确辨病，继而辨证，病规定证，证从属于病，病贯始终，证属阶段。注重在挖掘古代临床经验的基础上，结合现代医学和现代药理研究，运用循证医学，开展设计比较严谨的前瞻性研究，加强实验研究，探讨发病机制，寻求治疗肾性血尿的有效方药，提高治疗肾性血尿的临床疗效。

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