小切口有限内固定结合组合式外固定支架治疗C2型肱骨骨折

李占银，李永刚，张建宁

肱骨干骨折多见于青壮年，好发于中部，其次为下部，上部最少。肱骨骨折是四肢骨折中常见的骨折之一，其部位解剖的原因术后容易出现骨折部位延迟愈合及骨不连，神经损伤等并发症，给临床治疗带来了一定的考验，需要临床医师熟悉解剖知识，手术操作轻柔、仔细，尽量减少对周围软组织的剥离。我院2010年1月～2012年1月收治的27例C2型肱骨骨折采用小切口有限内固定结合组合式外固定支架治疗，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组27例患者男18例，女9例;平均年龄40.6岁。按AO骨折分类［1］。开放性骨折5例，闭合性骨折22例;双侧1例;车祸外伤20例，高处坠落伤6例，重物砸伤1例;合并其他骨折16例。

1.2 治疗方法 所有病例均采取臂丛麻醉。所有开放性骨折首先常规彻底清创，对于中下段骨折部位先游离桡神经并予以保护，然后直视下复位骨折断端，中下段斜形骨折部位用1～2枚螺钉垂直骨折线加压固定，复位钳临时固定后骨折远、中、近段各拧入2～3枚外固定螺钉至对侧骨皮质2～3 mm，远端螺钉偏后避开桡神经，安装国产仿AO外固定支架，外固定支架要求做到三维一体，增加骨折的稳定性，然后根据伤口情况可一期或二期闭合。对于闭合性骨折，一律采取先手法闭合复位，对于对位较差的部位小切口切开复位后斜形骨折用(1～2)枚螺钉垂直骨折线加压固定或横形骨折部位用4孔有限接触加压钢板固定，局部同种异体骨植骨，然后复位钳临时固定后骨折远、中、近段各拧入2～3枚外固定螺钉至对侧骨皮质2～3 mm，安装国产仿AO外固定支架。

1.3 术后处理 术后常规给予抗生素治疗3～5 d，消肿、活血化瘀治疗1～2周，外固定螺钉每日用洗必泰擦洗2次，定期每月拍片复查X线片，了解骨折断端愈合及移位情况，经常检查固定支架螺丝松紧情况并予以调整。术后次日开始行钟摆样运动，2～3周开始肩、肘关节功能锻炼，6～8个月后拆除外固定支架，10～13月拆除内固定物钢板或螺钉。

1.4 疗效标准 肩关节功能采用Neer骨折评分标准进行评定［2］:评分为百分制，其中疼痛为35分，功能30分，活动度25分，解剖复位10分。总分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。肘关节功能评定标准按HSS(美国特种外科医院)100分表评分法［3］:疼痛50分，功能活动50分(其中活动30分、持久性8分、整体使用情况12分)，总分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为一般，70分以下为较差。本组病例优 26例，可 1例，优良率96.3%。

1.5 治疗结果 本组27例病例均获随访，随访平均时间16个月，最短时间3个月，最长时间24个月。27例患者肱骨骨折均获一期愈合，无1例出现成角畸形、切口感染、骨不连、假关节形成，肩、肘关节功能恢复良好。

2 讨论

肱骨只有1～2支滋养动脉，在其中下1/3或中段前内侧进入骨内，在骨皮质内下行。由于肱骨的解剖特点决定了肱骨骨折，尤其是肱骨中、下段骨折时，肱骨营养血管容易损伤，导致下骨折段供血不足，发生骨折断端迟缓愈合，甚至发生骨不连。此外，在治疗过程中处理不当会破坏骨折端血液循环导致骨不连接，其中内固定时过度剥离骨膜，外固定不可靠或固定垫压迫过紧也是造成骨不连的重要原因。所以选择哪一种固定方式非常重要，并对骨折术后的愈合非常关键。目前钢板及髓内钉内固定是一种最佳和首选的方法，其钢板固定无论从力学角度还是临床统计分析以及术后功能来说是肱骨干骨折的首选［4］。但对于C2型骨折有较大的局限性，手术切口长，局部骨膜广泛剥离严重，严重影响骨折断端血液供应，容易导致骨折延迟愈合及骨不连。

组合式外固定支架是一种独特的固定方式，它既解决了骨折的固定，也解决了固定与相关治疗之间的矛盾。因为组合式外固定支架固定骨折的有利因素是不需要较多的剥离，局部损伤小，不损伤骨的滋养血管，最大限度保护骨折处骨膜和血供，有利于骨折愈合。组合式外固定支架有独特的加压和牵开作用，操作简单，手术灵活多样，根据骨折类型决定固定模式，在骨折愈合中后期根据骨折具体情况拆除部分螺纹钉，减低外固定强度，改为弹性固定，有助于骨折断端的愈合。术后如果出现骨折成角，可以随时进行调整并轴向加压，能使骨折较好复位并接触紧密，有效避免了骨折畸形愈合。引用小切口有限内固定对骨折断端骨膜剥离范围小，不会影响骨折断端血液循环，且有限内固定更加增强了固定的牢固性，有利于术后早期康复功能锻炼。但是外固定支架的缺点也有很多，如钉道感染、钢针松动、生活不变等，其最主要的并发症是钉道感染，需术后加强护理，每日用洗必泰擦洗钉道2次。

总之，小切口有限内固定结合组合式外固定支架治疗C2型肱骨骨折是一种很有效的方法，具有创伤小、操作方便、手术时间短、出血少、骨折固定牢靠和能早期功能锻炼的优点，降低了骨不连的发生，具有临床应用价值。

［1］ 邱贵兴，费起礼，胡永成，主编.骨科疾病的分类与分型标准［M］.北京:人民卫生出版社，2009:12.

［2］ Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation［J］.JBone Joint Surg(Am)，1970，52(6):1077-1089.

［3］ 刘云鹏，刘 沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［S］.北京:清华大学出版社，2002:205-206.

［4］ 赵益峰，王满宜.肱骨干骨折的治疗进展［J］.中华创伤骨科杂志，2010，12(7):973-975.