糖尿病非酮症高渗综合征25例临床分析

汪二刚

糖尿病非酮症高渗综合征(DNHS)是糖尿病的一种少见而严重的急性并发症，其病死率高达15%～40%，往往由于患者的糖尿病病情轻或无糖尿病史而误诊、漏诊，死亡率为40%～70%。因此，提高认识以达到早期诊断、正确治疗，对于降低病死率意义重大。笔者对我院2004年1月～2012年1月高渗性非酮症糖尿病昏迷患者25例临床资料进行回顾性分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组高渗性非酮症糖尿病昏迷患者25例，男15例，女10例，年龄37～76岁，平均年龄63.5岁。其中60岁以上18例，占72%。25例患者中既往有糖尿病史18例，其中1型糖尿病3例，2型糖尿病15例。

1.2 病史及诱因 本组25例患者，10例发病前无糖尿病病史，15例发病之前有2型糖尿病史，其中6例治疗不规范。常见发病诱因:感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾病等。部分患者由2个以上综合因素所致，呼吸道感染8例，泌尿系感染1例，胆道系感染2例，急性胃肠炎2例，使用葡萄糖、糖皮质激素、利尿剂或脱水剂3例，以脑出血或脑梗塞收住入院5例，急性心肌梗死1例，上消化道出血1例，原因不明2例。

1.3 临床表现 除诱因及基础病表现外，全部患者均有疲乏、软弱、四肢无力、精神差、皮肤干燥、皮肤弹性减退，失水随病程进展逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐等，最后陷入昏迷。烦渴、多饮、多尿加重或新出现上述症状13例，厌食、恶心呕吐、腹痛、腹泻9例，低血压休克5例，神志恍惚、烦躁不安10例，嗜睡4例，昏迷8例，抽搐6例，出现病理反射阳性5例，发热12例。

1.4 诊断依据 (1)中、老年人，病前有或无糖尿病史。(2)血浆葡萄糖在33 mmol/L(600 mg/dl)以上。(3)血浆渗透压≥350 mmol/L。(4)无或只有轻度酮症［1］。本组25例DNHS患者中误诊3例，其中误诊为急性胃肠炎1例，心源性休克1例，脑血管意外1例。漏诊4例，此4例患者均因感染、心脑血管病入院，入院后给予输注葡萄糖、使用利尿剂、糖皮质激素、甘露醇后查血糖、血钠而后确诊为DNHS。

1.5 实验室检查 (1)血糖35.3～61.5 mmol/L。(2)血浆有效渗透压335～446.6 mmol/L。(3)动脉血气分析pH 7.35～7.45、CO2-CP 19.6～23。(4)所有患者尿糖(+++～+ +++)，尿酮(-)～(±)。(5)血钠133～168.6 mmol/L，血钾3.2～6.5 mmol/L。

1.6 治疗方法 (1)液体疗法:补液量依据患者脱水程度而定，清醒患者鼓励其饮温开水，不能饮水者可通过胃管鼻饲温开水100～200 m l/h，温水一般占补液量的2/5左右。补液先快后慢，如患者无心肺疾病，前2 h补2 000 ml，以后如果血浆渗透压＞350 mmol/L，血Na+＞150 mmol/L，血压正常，可给予0.45%盐水，如果血钠仍高，给予速尿20 mg静脉注射，如果渗透压＞350 mmol/L，血Na+＞150 mmol/L，血压下降或休克则仍以NS为主或补充血浆等胶体。开始12 h输入总液量的1/2，余下24 h补完，补液过程中应监测血浆渗透压，血浆渗透压下降过快易并发脑水肿。(2)胰岛素治疗:短效胰岛素0.1U·kg－1·h－1)持续静脉滴注，应注意高血糖是维持患者血容量的重要因素，如血糖迅速降低而液体补充不足，将导致血容量和血压进一步下降。血糖下降至13.9～16.7 mmol/L时，用5%葡萄糖液加入胰岛素给药，使血糖稳定在11 mmol/ L左右，但应注意防止低血糖发生，同时注意每小时尿量、血钾浓度变化，及时补充钾盐，密切观察从脑细胞脱水转为脑水肿可能的发生。(3)积极补钾:如患者血清钾低，应立即补钾，如血钾正常，尿量＞30 ml/h也应立即补钾。每天监测血钾或心电图监护，如能口服钾，则以口服为主，每天4～6 g，在停止静脉补钾后连服1周钾。应积极治疗诱发病和各种并发病，如感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭等。昏迷患者不论有无感染均应选用抗生素预防感染。

1.7 治疗结果 本组25例DNHS患者中18例经过抢救神志转清，临床症状好转。1例死于高渗性昏迷，1例死于急性心梗，2例肺部感染加重死亡，1例死于脑梗合并感染，2例死于多脏器衰竭，其中4例在72 h之内死亡，3例在入院后72 h之后死亡。

2 讨论

DNHS是糖尿病急性并发症之一，多见于老年人，好发年龄为50～70岁，男女发病率大致相同。以严重高血糖，高血浆渗透压、严重失水、中枢神经系统症状而无酮症酸中毒为特征。以老年T2DM多见，偶见于儿童T2DM患者［2］。约1/3发病前无糖尿病病史或只有糖耐量异常［1］。本组病例＞60岁以上患者16例，占64%，25例DNHS患者中10例发病前无糖尿病史，本组为40%。因此，医务人员对诊断不明的，尤其是年老患者不应盲目的使用大量葡萄糖液、激素、脱水剂。同时，在临床上遇到不明原因的昏迷的老年人要考虑到DNHS并进行相关的检查，以免误诊或漏诊。DNHS最常见的并发症是感染、心力衰竭、休克、心律失常、肾衰、未能积极防治上述并发症是病死率高的原因之一［3］。因此预防和及时治疗各种并发症是抢救成功的关键。

在治疗中应注意下列几点:(1)液体治疗的重要性超过胰岛素治疗，补液不仅使血渗透压下降，减轻脑细胞内脱水，还能降低反调激素，增加胰岛素的敏感性［4］，使血糖下降。补液速度应先快后慢，根据患者脱水程度按其体重10%～15%估算，最初2～4 h内输入补液量的1/3，前12 h内补入总量的1/2加尿量，其余在以后24 h内补足。但是治疗中血浆渗透压的下降速度不应超过每小时3mmol/L，以防脑水肿的发生。(2)胰岛素的使用早期采用持续小剂量静脉滴注4～10 U/L，可以保持血中胰岛素浓度在100～200 U/L。此浓度能最大限度抑制脂肪与蛋白的分解，抑制糖异生及改善末梢组织对酮体和葡萄糖的利用。在治疗过程中必须动态观察血糖水平，使血糖以平稳的速度下降。(3)纠正电解质紊乱，其中以补钾最为重要，补钾应尽早、足量，只有对无尿或高钾患者才暂缓补钾。在静脉补钾过程中应监测血钾或心电图，如患者有肾功能不全，监测更为必要。(4)有轻度酸中毒，不必补碱，随着失水的纠正和胰岛素的应用可自行恢复，除非二氧化碳结合力水平降低到11 mmoL/L，或pH＜7.1，或HCO-＜5.0 mmol/ L可予5%碳酸氢钠溶液100～200 ml。(5)由于本症易发生栓塞，故应结合者的凝血功能以及血浆渗透压＞400 mmol/L时，可应用小剂量低分子肝素作为预防血栓栓塞。昏迷或休克者应立即输氧，昏迷者应插管，记24 h出入量，加强口腔及褥疮护理，客观生命体征、神志变化。

［1］ 廖二元.内分泌学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:1439-1443.

［2］ Fourtner SH，Weinzimer SA，Levitt kate CE.Hyperglycemic hyperosmolar non-Ketotic syndrome in children with type2 dibetes［J］.Pediatr Diabetes，2005，6(3):129-135.

［3］ 崔海林.非酮症高渗综合征11例临床分析［J］.现代中西医结合杂志，2003，12(16):1779.

［4］ 张 巧，贡明贤，吴丹荣.糖尿病酮症酸中毒合并高渗状态的诊治体会［J］.内科急危重杂志，2007，13(1):47-48.