输尿管镜下气压弹道碎石术治疗膀胱结石83例

王昌兵，顾 恒，袁宇峰，叶大文

膀胱结石是泌尿外科常见疾病，治疗方法较多，包括膀胱切开取石术、体外冲击波碎石(ESWL)及腔内碎石术。目前首选腔内碎石术治疗，气压弹道碎石为腔内碎石的常用方法之一。2002年8月～2011年9月，我院采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗膀胱结石83例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组83例中，男80例，女3例;年龄2～76岁。儿童3例。结石0.9 cm×1.0 cm～3.0 cm×3.5 cm;40例多发，2～3枚。合并前列腺增生12例，轻度尿道狭窄3例;前列腺电切或耻骨上经膀胱前列腺剜除术后5例，膀胱内异物结石1例，膀胱癌术后线结结石1例。除膀胱癌术后线结结石外，其他患者均有排尿中断现象。结石均经KUB或B超证实。

1.2 操作方法 术前尿常规提示中重度感染者，留置三腔气囊导尿管行膀胱冲洗，根据尿培养+药敏试验应用抗生素控制感染。儿童采用基础麻醉，成人采用椎管内麻醉。均截石位。儿童经尿道插入Wolf F8/9.8硬性输尿管镜，接瑞士EMS气压弹道碎石机，应用1.0 mm探针以2.0Bar压力单发将结石击碎至1 mm，以确保结石能够随尿液排。成人则先置入膀胱镜鞘，用5 mm腹腔镜Trocar帽塞于膀胱镜鞘尾端，再经Trocar帽置入输尿管镜及碎石探针，单发或连发击碎结石后膀胱镜鞘接冲洗器冲洗出结石碎屑。对于难以冲出、直径小于膀胱镜鞘内径的结石，用输尿管镜经膀胱镜鞘取出;对于直径大于膀胱镜鞘内径的结石，再次击碎后再处理。合并尿道狭窄者先行尿道扩张再置入膀胱镜，线结结石者同时剪断线结取出。术后留置三腔气囊导尿管2～4 d，冲洗膀胱，静脉应用抗生素预防感染。

1.3 治疗结果 83例均1次碎石成功，碎石时间10～75 min。术中无膀胱黏膜撕裂或穿孔发生。68例术后有不同程度肉眼血尿，5例术后发热;导尿管留置2～4 d后拔出，排尿通畅。随访4～12个月，合并尿道狭窄者狭窄无加重，其他患者无尿道狭窄。

2 讨论

膀胱结石分原发性和继发性，以继发性多见;主要见于男性，女性少见。本组女性3例，占3.6%(3/83)。膀胱结石治疗方法较多，包括膀胱切开取石术、ESWL及腔内碎石术［1］。膀胱切开取石术创伤较大，有切口，易发生尿外渗、切口感染等并发症，适宜于结石过大(≥3 cm)［2］或过多患者。ESWL创伤小，但结石易滑动、定位相对困难，结石较大或过多时需多次碎石，排石时易损伤尿道引起疼痛、出血，效果不佳。腔内碎石术效果确切，创伤小，恢复快。目前腔内碎石术为首选治疗方法，包括大力钳碎石、气压弹道碎石、激光碎石、超声碎石、液电碎石等，以气压弹道碎石、激光碎石常用。大力钳碎石力量大、效率高，但易损伤膀胱、尿道，甚至引起穿孔;宜用于结石过大或多发患者，目前应用较少。激光碎石可将结石击碎成粉末状，但视野易混浊，且昂贵、耗时，不如气压弹道碎石普及。气压弹道碎石可将结石击碎成小块状，碎石效率高，不释放电能、热能，对膀胱壁损伤相对较小;但结石过大时碎石时间明显延长，若合并较重膀胱炎症则不宜应用。超声碎石利用超声波负压碎石，创伤小，但结石过硬或过大时效果差。目前气压弹道联合超声碎石已应用于临床，既可高效碎石，又可清理结石，创伤更小，但费用昂贵。

输尿管镜下气压弹道碎石术治疗膀胱结石的途径包括经尿道途径及经耻骨上膀胱造瘘途径［1］。前者又分为经膀胱镜鞘或电切镜鞘途径及直接经尿道途径。亦有2种途径联合应用者［3］，经尿道行气压弹道碎石，经膀胱造瘘通道固定结石、取石，可形成冲洗液回路，保持视野清晰。对于成人，由于经膀胱镜鞘或电切镜鞘途径亦可形成冲洗液回路，同时可取石，必要时可固定结石，所以除膀胱造瘘合并膀胱结石患者外，不必单独增加膀胱造瘘通道，因其增加了创伤，出现尿外渗几率增加。为避免冲洗液流出过快、膀胱过度空虚，需妥善封闭镜鞘与输尿管镜间的间隙。我们将5 mm腹腔镜Trocar帽塞于膀胱镜鞘尾端，再经橡皮塞置入输尿管镜，封闭性良好，通过膀胱镜侧孔调节冲洗液回流速度。经膀胱镜鞘或电切镜鞘置入输尿管镜避免了碎石后冲洗结石、取石和再次观察时反复更换镜鞘对尿道带来的损伤，进一步减少了创伤。

膀胱结石患者因结石刺激多合并不同程度的膀胱炎［4］。由于利用物理学原理，气压弹道碎石时，撞针需抵住结石，击碎结石过程中对结石后方膀胱黏膜形成一定损伤，可致局部水肿甚至糜烂，此时细菌可经破损黏膜吸收形成脓毒血症，尤其是膀胱内压过高时。故对中重度感染者，术前需控制感染，行膀胱冲洗，根据尿培养+药敏试验应用抗生素。术中对结石较大者，可间断调整结石位置，以免同一部位黏膜过度损伤甚至穿孔，同时通过膀胱镜鞘或电切镜鞘回流减低膀胱内压力。术后经三腔气囊导尿管冲洗膀胱，减少细菌存留，同时静脉应用抗生素预防感染。本组5例出现发热，均为早期治疗时经验不足，因结石过大致治疗时间过长、膀胱黏膜损伤较重引起，后经膀胱冲洗、加强抗感染治疗后好转。

输尿管镜下气压弹道碎石术治疗膀胱结石安全、有效，创伤小、恢复快，可作为膀胱结石治疗的首选方法;但对于多发、结石过大患者仍宜采用膀胱切开取石术。对于成人，经膀胱镜鞘或电切镜鞘操作，既可保持视野清晰，又进一步减少了创伤。

［1］ 黄裕清，邹火生，黄敏志，等.输尿管镜气压弹道碎石及经膀胱镜鞘通道冲洗治疗膀胱结石［J］.中国实用医药，2009，4(18): 36-37.

［2］ 余 谦，吴海啸，王先道，等.前列腺增生术后继发下尿路结石的治疗(附23例报告)［J］.中国男科学杂志，2005，19(4):48-49.

［3］ 孙聚发，李 勇，吴 强.输尿管镜联合腹腔镜治疗膀胱结石(附36例报告)［J］.中国微创外科杂志，2008，8(4):325-326.

［4］ 张亚康.经输尿管镜气压弹道碎石治疗膀胱结石疗效观察［J］.南华大学学报医学版，2006，34(5):733-740.