小儿急性有机磷农药中毒的临床特点与救治体会

刘国华

小儿急性有机磷农药中毒在农村较为常见，因为老年人对留守儿童及婴儿照顾不力，易接触或误服有机磷农药，加之较大儿童(8～14岁)自尊心较强及心理健康问题，自服有机磷农药者也在增加。小儿有机磷农药中毒病史较隐蔽，发病症状不典型，给临床救治带来一定的困难。我院2010年1月～2011年12月救治小儿急性有机磷农药中毒42例，现将临床特征及诊治体会总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组42例均为住院患者，其中男18例，女24例，年龄7月～14岁。中毒途径:皮肤接触24例、消化道吸收16例(其中自服8例、被灌服1例、误服7例)、呼吸道吸收2例。中毒程度:轻度中毒17例、中度中毒14例、重度中毒11例。发病到就诊时间20 min～24 h不等。农药种类:敌敌畏12例，甲拌磷14例，对硫磷4例，甲胺磷5例，敌百虫4例，含有机磷的混合农药3例。

1.2 临床表现 大汗26例，口吐白沫21例，恶心呕吐18例，腹痛14例，腹泻12例，哭闹9例，烦躁不安7例，头晕19例，大小便失禁12例，胸闷10例，呼吸困难12例，抽搐8例，昏迷6例，口唇发绀15例，身上及呼出大蒜味27例，面色苍白34例，低体温10例，瞳孔缩小31例，双肺湿罗音21例，肌纤维颤动18例。

1.3 血胆碱酯酶检查 全血胆碱酯酶活力均有不同程度的下降，其中轻度下降(降至正常值50%～70%)17例，中度下降(降至正常值30%～50%)14例，重度下降(降至正常值30%以下)11例。

1.4 治疗及转归 经清除毒物，解毒药物应用，排毒，支持及对症治疗，吸氧，心电监护，其中2例气管插管呼吸肌辅助呼吸(1例为灌服，1例为自服)均抢救成功。42例中治愈41例，死亡1例(中毒到我院，在其乡镇卫生院因昏迷，抽搐按“脑炎”治疗，发病到就诊时间过长)。

2 体会

有机磷农药与胆碱酯酶酯解部位丝氨酸羟基结合，形成难以水解的磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶分解乙酰胆碱功能丧失，体内乙酰胆碱大量蓄积，引起胆碱能神经传导功能障碍，出现中毒症状［1］。由于小儿接触农药方式多样化，且部分非常隐蔽，加之症状体征不是非常典型，易误诊，给抢救带来不少困难，现结合本组病例谈几点体会:

2.1 小儿有机磷中毒的临床特征 (1)皮肤吸收或误服较多，自服比例也在增加:0～7岁患儿多为皮肤吸收或误服，食入拌有农药的玉米种、花生种子或食物中拌有或残留有机磷农药。皮肤吸收多为用手玩耍药瓶，用农药喷撒衣服和洗头去虱，及12～14岁儿童帮助喷撒农药时操作不当，农药经皮肤吸收而中毒。现留守儿童和独生子女较多，部分存在心里健康问题，致自服农药比例增加，应引起我们的重视。(2)易误诊:皮肤吸收或误服，呼吸道吸入农药，患儿接触农药病史较隐蔽，小儿及家人多不能主动提供病史，症状体征不典型，易误诊。这需要我们的医务工作者详细询问病史及认真体检，积累相关的临床经验，尽量减少误诊。42例中有9例误诊为肠炎，6例误诊为脑炎，8例误诊为肺部感染。(3)发病轻重缓急不一:自服且量较大，农药属剧毒者如3911，发病急且重，有出现中间综合征的可能;误服少量或皮肤吸收，就诊较早，则病情较轻;如皮肤吸收，就诊较晚或误诊，则明确诊断时病情较重，但只要抢救及时，恢复也较快。(4)临床表现多不典型:3岁以下小儿哭闹、大汗、呕吐、面色苍白、体温下降较多; 3岁以上～7岁小儿有腹痛、腹泻、胸闷、出汗及抽搐;8～14岁小儿多为自服，症状也相当典型。但多有出汗，瞳孔缩小，双肺湿罗音，需要我们医务工作者仔细询问病史和认真体检，早明确诊断，治疗效果也好。(5)重度有机磷中毒易出现心律失常，甚至猝死:因小儿的生理特点，加之农药的心脏毒性及电解质紊乱，易出现室速、室早、AVB，甚至室颤，临床工作中要加强监护和保护心肌，心脏的保护在我院主要给予果糖二磷酸钠及极化液，阿托品过量和中毒的患者易出现心律失常，但多为室早。(6)早诊断，早使用正确的治疗是关键:早诊断可以尽早清除毒物，早使用正确的治疗可以把毒物对小儿的毒性作用降到最小，预后也好。

2.2 小儿有机磷中毒的治疗 (1)清除毒物要尽早:清洁污染皮肤或头发，脱离污染的环境，自服或误服者洗胃时一定要有经验的医护人员操作，以免误吸致吸入性肺炎，甚至危及生命，自服或误服量较大者，可保留胃管，引流尽可能多的残余毒物和24 h内每间隔2～4小时洗胃，同时避免患儿呕吐，婴幼儿每次注入60～100 ml、较大儿童每次注入100～300 ml，后用注射器抽出，避免用较大功率的负压吸引器，以免损伤胃黏膜。(2)解毒药的应用是根本:①阿托品的用量应个体化。轻度中毒:0.02～0.03 mg/kg次;中度中毒:0.03～0.05 mg/ kg次;重度中毒:0.05～0.1 mg/kg次［2］。可反复应用，尽早达到“阿托品化”，不应简单的看瞳孔大小，还应从口干、皮肤干燥、心率超过正常上限、肺部听诊无湿啰音等情况等综合评估。中度以上中毒者可合用“长托宁”，剂量应个体化首剂:中度0.015 mg/kg，重度0.02 mg/kg，半小时后追加首剂的半量，后每6～12小时肌注1次，中间可据病情追加阿托品。②复能剂的应用。氯磷定:轻度中毒:15 mg/kg次;中度中毒:15～30 mg/kg次;重度中毒:30 mg/kg次［2］。半小时至1小时后重复应用，尽量肌肉注射，不提倡静脉滴注。需早用，足量应用，酌情减量，48 h后“胆碱酯酶老化”，再用作用不大，应少用。应用解毒药时应勤观察，因患儿对阿托品耐受性差，易出现阿托品过量及阿托品中毒，每次应用长托宁时，医护人员应评估病情后再用，从乡镇卫生院接诊到我院的患儿也有不少阿托品中毒的，重者出现抽搐，肺水肿，昏迷。(3)尽早保护重要脏器:要注意保护心肌治疗心律失常、营养脑细胞脱水防止脑水肿、保护胃黏膜避免出现应激性溃疡、还需保持水、电解质平衡，预防感染及其他对症治疗。(4)重度中毒出现中间综合征尽早予机械通气:重度中毒应入住ICU，出现中间综合征尽早予气管插管呼吸机辅助呼吸，在插管成功前应双手环抱患儿挤压胸廓以辅助患儿呼吸，同时辅以纳洛酮应用。我院成功救治2例出现中间综合征患儿，均3 d成功撤机。对烦躁、惊厥或抽搐、阿托品过量或中毒、睡眠差及极不配合治疗的患儿均予地西泮应用，每次0.3～0.5 mg/kg，1次总量不超过10 mg，0.5～1 h可重复1次，24 h内可用2～4次［3］。(5)血液灌流:重度中毒患儿可予血液灌流，多用树脂吸附材料的灌流器，中毒后6～8 h灌流效果好，灌流时间为1.5～2 h。我院灌流7例，均为自服，后均治愈。(6)重视心理治疗:重视患儿的心理疏导，消除患儿治疗中的恐惧感，注意小儿病房的布置，和家长一起教导患儿正确的生命观。

总之，我们基层医务工作者，在临床工作中，对待有“出汗，瞳孔缩小，精神萎靡，突发呼吸困难和昏迷”的儿童，应常规查胆碱酯酶，询问病史及体检应认真仔细，只有早诊断，早治疗，预后才会好。家长应加强农药的管理，尽量放在小儿不能取到的地方。儿童特别是留守儿童心理健康问题，不良嗜好如玩不健康游戏致儿童对生命的错误理解，均应引起我们的重视。

［1］ 王吉耀.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:1162.

［2］ 单沙林，段昌琦，雷燕妮.AOPP的复能剂用量和用法的临床观察［J］.中华内科杂志，1998，37(8):548-589.

［3］ 沈晓明，王卫平.儿科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:400.