膝关节骨性关节炎玻璃酸钠腔内注射的疗效观察

李朋清，朱晓娟

膝关节骨性关节炎(OA)是一种常见的膝关节推行性病变，发病原因不明［1］，患者以50岁肥胖女性多见，男女比例大约1∶2.5。临床上OA的治疗方法较多，如非甾体消炎镇痛药(NSAIDS)、激素、物理疗法、中医中药以及手术等，但大多治疗只是短期缓解症状。手术治疗与临床期望尚有差距，并且潜在的风险无法完善预测与控制，致使许多膝关节骨性关节炎患者不能获得满意治疗［2］。近年，笔者以玻璃酸钠(HA)膝关节腔内注射治疗22例患者共23膝膝关节骨性关节炎(OA)，疗效满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例均为骨科门诊患者，年龄41～79岁，平均年龄56岁。均自己愿意接受玻璃酸钠膝关节腔内注射治疗。病程5月～13年，均摄片示膝关节骨性关节炎。疼痛程度评估，以患者语言描述进行分级。诊断均符合《骨关节炎诊治指南》(2007版)膝关节炎诊断标准［3］。

1.2 治疗方法 平卧患膝下稍垫高，严格消毒，铺无菌单，带无菌手套，取髌骨外上或外下或髌骨内下为进针点。进针前先以手指触摸薄弱处，此处进针距离短，损伤组织少，并以右手拇指定一“十”字压痕，用空注射器进入后先回抽吸，判断关节腔内关节液颜色，清亮度，黏度。如关节液量较大于以抽尽后，换上2 m l，20 mg高分子玻璃酸钠注射膝关节腔内，再以弹力绷带加压包扎。每周1次，5次为1疗程，每次均应先抽尽关节液，再注射玻璃酸钠。

1.3 观察指标及疗效评法 疼痛以患者自觉症状分为:无症状，轻度庝痛，中度庝痛，重度庝痛。膝关节肿胀:轻度肿胀或不肿胀，中度肿胀，重度肿胀。活动受限:轻度受限或者不受限，中度受限，重度受限。经治疗后患者由重度转为中度或轻度或者无症状;中度转为轻度或者无症状以及轻度转为无症状均视为改善。

2 结果

本组23膝骨性关节炎，重度庝痛3膝改善3膝;中度庝痛9膝改善7膝;轻度庝痛11膝均改善。23膝轻，中，重膝关节肿胀者全部改善。23膝活动受限情况有1膝无改善。总有效率87%。

3 讨论

膝关节装置是一特殊结构，有刚性、有韧性、有弹性，关节囊薄而松弛，但很坚韧。滑膜皱襞可防止摩擦与刺激，并能吸收震荡。外有韧带加强，内有半月板负重，缓冲震荡。关节面光滑摩擦系数小，并有数支神经支配，且各神经相互吻合并重叠分布［4］。滑液［5］是由滑膜细胞分泌的透明，微黄的黏液液体，呈弱碱性。正常情况下，关节内滑液量为0.13～2 m l。滑液内含有多种细胞成分，包括一定比例的多核白细胞，淋巴细胞，单核细胞，吞噬细胞和滑膜细胞。滑液中还含有多种其他成分，如蛋白多糖，透明质酸酶及一些无机盐。通过表面渗透作用或“泵”作用，滑液为关节内结构如软骨，韧带，关节内肌腱进行物质交换，提供所需营养物质，并带走代谢产物。

滑液的黏性主要为关节的运动提供润滑机制，减少关节面的摩擦。滑液所提供的保护机制保证了关节任何情况下的运动需要。当一些病理因素影响了滑液的量和质时，都会对关节结构的营养代谢和运动造成影响。由于滑液的特殊成分及软骨的营养作用，近年来，有人用正常滑液作为软骨细胞培养液的添加物之一，并取得了良好效果。

不论是膝关节结构完整性的改变，还是组织的退变增生以及滑液质和量的改变，及其动力肌和辅助结构的改变，炎症的刺激都可以造成膝不稳和痛庝。尽管膝关节骨性关节炎病因不明。但是任何造成上述结构的改变均有可能造成膝部的骨性关节炎(OA)。膝关节骨性关节炎有很多病理改变［6］可使软骨纤维骨产生裂缝，软骨瓣，常伴有滑膜炎和骨赘形成，软骨脱落形成游离体，关节面硬化，摩擦细数增大并造成软骨塌陷，以及疼痛，常示显著的疼痛症状开始，与负重有关，渐生成休息痛，由于滑膜炎关节囊粘连形成骨赘等致关节活动范围有所减小。

膝关节骨性关节炎(OA)大多表现髌骨下疼痛，膝关节反复肿胀，关节间隙畸形。X线早期表现可能阴性，偶见髌骨上下缘骨坠增生，关节间隙改变，软骨下骨板致密，关节缘及髁间嵴骨增生，软骨下可见小的囊性改变。

HA是关节液及软骨基质的主要组成成分，为非蛋白质大分子物质。关节腔中的HA由滑膜内衬细胞B型细胞分泌，它们以三种形式存在于关节腔内:与蛋白结合成HA的蛋白复合物游离于关节液中;与糖蛋白结合，黏附于关节软骨或滑膜表面，以不定结构成的形式存在，即无定形层与蛋白糖亚单位(PGS)结合构成蛋白多糖聚合物(PGA)组成软骨基质。玻璃酸钠还具有参与细胞外液中电解质及水分的调节润滑关节抗御感染参与创伤愈合等多种生理功能，对关节营养保护功能等发挥了重要作用，表现关节腔的润滑作用覆盖屏障及反冲应力，关节面的滑动主要依靠玻璃酸钠，在各种疾病原因下关节腔滑膜成分及滑液成分改变致使玻璃酸含量减少，关节功能减退，软骨腐蚀破坏产生疼痛，活动障碍。

膝骨性关节炎可导致关节腔内玻璃酸浓度等改变，软骨破坏，导致关节生理功能障碍［7］。玻璃酸钠又能与糖蛋白亚单位结合，构成蛋白多糖聚合物，组成软骨基质。玻璃酸钠能保护关节软骨，润滑关节腔，改善关节液，抑制庝痛，外源性玻璃酸钠还可以改善关节腔内生物环境，促进患者自身体内合成高分子玻璃酸钠［8］。补充外源性玻璃酸钠可以提高滑液中玻璃酸钠的含量，重新形成自然屏障，防止软骨基质进一步破坏，改善病理状态滑膜生理功能，减轻关节摩擦减轻和消除疼痛，覆盖和保护痛觉感受器［9］。使关节液继续有润滑性和黏弹性，改变组织间的阻力，进而改善膝关节功能。

总之，膝关节骨性关节炎以玻璃酸钠关节腔内注射治疗有一定的理论基础，在临床应用有一定疗效，本组总改善率为87%，尤其对早中期膝关节炎效果理想。但还需要更基础的研究，尚需要更长远观察，真正了解病因，进一步寻求更加科学合理的治疗方法，使膝关节骨性关节炎患者能够真正意义上获得治疗。

［1］ 葛宝丰，胥少汀，徐印坎.实用骨科学［M］.第2版.北京:人民军医出版社，2001:1201.

［2］ 唐开军，孙 勇，谢 强，等.经皮胫骨近端穿刺减压治疗膝骨性关节炎［J］.实用骨科杂志，2012，18(1):74.

［3］ 中华医学会骨科分会.骨关节炎诊治指南［J］.中华骨科杂志，2007，27(9):793-795.

［4］ 苗 华，周建生.骨科手术入路解剖学［M］.合肥:安徽科学技术出版社，1999:423-428.

［5］ 王亦聪.骨与关节损伤［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2009:384.

［6］ 王亦聪.膝关节外科的基础和临床［M］.北京:人民卫生出版社，1999:539-540.

［7］ 凌沛学.透明质酸［M］.北京:中国轻工业出版社，2000:137-151.

［8］ 顾其胜，王文斌，吴 萍，等.医用玻璃酸钠在临床中的应用综述［J］.中国修复重建外科杂志，1998，12(2):124.

［9］ Amile D，Toyoguchi T，Kobayashi K，et al.Long-term effect of sodium hyalur onte(Hyalfan)on osteoarthritis progression in arabbit model［J］.Osteoarthritis Cartilage，2003，11(9):636-643.