急性胰腺炎伴胆道感染患者1例治疗用药的合理性分析

秦浩

急性胰腺炎(AGP)是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。急性胰腺炎的发病因素有急性胆道感染(含胆石症)、高脂饮食、酒精中毒、外伤等，以胆道疾患和酒精中毒最为多见，虽然其发病机理尚未完全清楚，但它与胆道疾病特别是胆石的关系已确立，起病急，发展快，病死率可达20%～30%，其常见的病因有胆道疾病、酗酒和暴饮暴食等。急性胰腺炎的治疗包括禁食，胃肠减压，止痛，补充水、电解质，纠正酸碱平衡失调，预防和控制感染，抑制胃液和胰液的分泌，器官功能维护等。笔者通过回顾性分析1例急性胰腺炎伴胆道感染患者病例，并对其用药的适宜性进行分析，为临床药师下一步深入临床实践，探寻临床药师如何对急性胰腺炎患者开展临床药学监护的工作切入点提供参考。

1 病例介绍

患者女性，59岁。以“间歇性右上腹痛1年半余再发3 d”入院。患者2年前因结石性胆囊炎在我院行腹腔镜胆囊切除术，术后1周患者出现右上腹部隐痛，伴有恶心、呕吐，以进食油腻食物为甚，经抗感染、补液等对症处理后好转，但此情况常发生。3 d前患者进油腻食物后再次出现右上腹部及剑突下疼痛，较前剧烈，伴有呕吐，呕吐物含有胆汁，有眼黄、尿黄，无畏寒、发热，3 d前在我院急诊查肝胆系统B超提示胆囊切除术后，胆总管扩张，内可见平行光，考虑胆道蛔虫可能，查血淀粉酶为1999 IU/L，尿淀粉酶为1514 IU/L，诊断为急性胰腺炎，胆道感染，胆囊切除术后，予以抗感染、护肝、利胆等对症支持处理，为求进一步诊治入住我院普外科，拟“急性胰腺炎，胆道感染，胆囊切除术后”收治。

入院查体:T:38.5℃，P:60次/min，R:19次/min，BP:105/ 62 mmHg。神清，精神尚可。皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未见肿大，心肺未见明显异常，腹平、软，肝脾肋下未及，右上腹部有压痛，左中下腹部有压痛，未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿。

辅助检查:生化:总胆红素 30.7μmol/L，直接胆红素20.1μmol/L，葡萄糖7.40 mmol/L，谷丙转氨酶163 U/L，谷草转氨酶42 U/L，碱性磷酸酶390 367 IU/L，谷氨酰胺转肽酶367 IU/L，前白蛋白118g/L，余无明显异常。血常规:WBC 14.5×109/L，N%81%。

诊断:(1)急性胰腺炎;(2)胆道感染;(3)胆囊切除术后。

治疗过程:患者入院后，积极完善相关检查，予以头孢曲松钠联合甲硝唑抗感染治疗;予以奥美拉唑制酸、奥曲肽抑酶治疗;予以舒肝宁、异甘草酸镁等保肝降酶治疗等对症支持处理及液体复苏，患者一般情况尚可，进食少量流质后无腹痛腹胀，不发热，无畏寒，无眼黄尿黄。患者无行ERCP手术指征，患者一般情况好转，患者要求出院，予以出院。出院带药:头孢丙烯胶囊0.5 g口服Bid;胆石片3 g口服Tid。

2 用药分析

2.1 抗感染治疗分析 急性胰腺炎虽为无菌性炎症，但病程中适时使用抗菌药物也非常重要［1］。我国胰腺炎大多与胆道疾病有关，尤其是胆结石和胆道蛔虫，胆道炎症因解剖关系胆汁中的细菌容易进入胰腺，其主要为大肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌及厌氧菌等;胰腺炎初发阶段，胰被膜下、后腹膜和小网膜腔内存在有高蛋白的渗出液，为极好的培养基质，细菌滋生，但多局限于坏死组织周围，其细菌主要是来自常存在的肠道细菌。故在抗菌药物的选择方面一般选择抗菌谱能覆盖革兰阴性细菌及厌氧菌的抗菌药物。

胆道感染是指胆道内有细菌感染，可单独存在，但多与胆石病同时并存，互为因果。感染的胆道易于形成结石，胆石如阻塞胆总管则有80%～90%合并感染，感染常见细菌为大肠杆菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌等［2］。经验性用药应结合当地常见致病菌及其对抗菌药物耐药性等情况，选用能覆盖革兰阳性菌及革兰阴性菌，甚至是厌氧菌的广谱抗菌药物，或联合使用不同抗菌谱的药物。因胆道感染主要以革兰阴性杆菌为主，临床上治疗胆道感染应选用针对革兰阴性杆菌的抗菌药物。重度感染和复杂病例还需考虑覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌［3-4］。治疗胆道感染的抗菌药物应选用能在胆汁中形成较高浓度的种类，如氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松及环丙沙星等，尤其哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦和头孢曲松在胆汁中的浓度可以达到血药浓度的10倍以上，是治疗胆道感染的较好抗菌药物选择。

该患者在抗感染治疗中，选择了头孢曲松钠联合甲硝唑抗感染，既能覆盖胆道感染常见病原菌也能覆盖急性胰腺炎伴感染常见病原菌，抗感染治疗方案合理，有利于胆道感染的控制，从治疗效果来看，也很好的控制了感染。急性胰腺炎虽为无菌性炎症，非抗生素使用的绝对指征，但病程中继发感染则病情重笃、治疗困难、对预后及转归有极大影响［5］。

2.2 制酸抑酶治疗分析 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。所以控制胰酶的分泌与释放是治疗胰腺炎重要的处理措施。醋酸奥曲肽为一种人工合成的8肽环状化合物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用。可抑制生长激素、促甲状腺激素、胃肠道和胰内分泌激素分泌，对胃酸胰酶、胰高血糖素和胰岛素分泌也有抑制作用。奥曲肽通过抑制消化酶分泌而减少胰腺外分泌。同时，奥曲肽可诱导胰腺组织表皮生长因子表达，刺激胰腺细胞增生，并可诱导损伤的胰腺细胞凋亡，具有促进损伤胰腺细胞的修复作用，对急性胰腺炎有较肯定的疗效。奥美拉唑是一种质子泵抑制剂，通过抑制胃壁细胞的H+/K+-ATP酶来降低胃酸分泌，防止胃酸的形成，可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，对胰腺炎的治疗也有确切的疗效［6］。

2.3 保肝降酶处理 舒肝宁的主要成分有茵陈提取物、栀子提取物、黄芩苷、板蓝根提取物、灵芝提取物，具有清热解毒，利湿退黄，益气扶正，保肝护肝作用，清热解毒、利湿退黄，益气扶正。用于治疗急慢性肝炎，可有效消除临床症状和体征，改善肝功能并提高免疫力。还原型谷胱甘肽是由谷氨酸、胱氨酸及甘氨酸组成的一种三肽，它是甘油醛酸脱氢酶的辅基，又是乙二醛酶及磷酸丙糖脱氢酶的辅酶，参与体内三羧酸循环及糖代谢，使人体获得高能量。谷胱甘肽能激活多种酶，如体内的巯基(-SH)酶、辅酶等，从而促进糖类、脂肪及蛋白质代谢，也能影响细胞的代谢过程，是一种细胞内重要的调节代谢物质。此外，还原型谷胱甘肽能参与体内氧化还原过程。在谷胱甘肽转移酶的作用下，还原型谷胱甘肽能和过氧化物及自由基相结合，以对抗氧化剂对巯基的破坏，保护细胞膜中含巯基的蛋白质和含巯基的酶不被破坏，亦对抗自由基对重要脏器的损害，还原型谷胱甘肽适用于各种肝病以及各种因素引起的肝损伤。异甘草酸镁是一种肝细胞保护剂，具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用，舒肝宁与还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁联合使用，以不同的作用机制发挥疗效，起到很好的保肝，降酶，退黄的作用。

2.4 其他处理 液体复苏在急性胰腺炎的治疗过程中起到很关键的作用，补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。

3 药学监护点

3.1 合理开展患者健康教育 对患者进行耐心宣教，使其养成良好的生活习惯。严禁酒，吃低脂。富营养，食勿饱。饮食中宜少吃煎炒，多吃蒸炖，以利消化吸收。盐也不宜多，多则增加胰腺充血水肿，故以淡食为好。蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、萝卜，但须煮熟吃，将纤维煮软，防止增加腹泻。调味品不宜太酸、太辣。因为能增加胃液分泌，加重胰腺负担。水果可选桃子、香蕉等没有酸味的水果。易产气使腹胀的食物不宜吃如炒黄豆、蚕豆、豌豆、红薯等。

3.2 指导合理应用药物 对患者进行药物教育，告知相关治疗药物的种类、用法用量、注意事项及可能出现的药物不良反应等，确保患者正确服用药品，减少药品的不良反应。药师在临床药学监护过程中，不仅要关注药物的疗效，而且要关注药品的不良反应，尤其是中药注射剂的不良反应，及时发现，及时处理。

3.3 关注患者出院后继续治疗方案和用药指导 应告知患者规范的用药剂量和用药次数，每日定时给药，保证血药浓度。吸烟及饮酒不仅会诱发胰腺炎，也影响某些药物的代谢，应告知患者戒烟戒酒，避免药物浓度发生大的波动达不到治疗效果或发生药物毒副反应。治疗方案:(1)头孢丙烯胶囊，口服，每次2粒，每天2次。有青霉素过敏史患者服用本品应谨慎，凡以往有青霉素类药物所致过敏性休克史或其他严重过敏反应者不宜使用本品，如发生过敏反应，应停止用药，如患有胃肠道疾病，尤其是肠炎患者应慎用头孢丙烯。(2)胆石片，口服，每次6片，每天3次。部分病例可有轻度腹泻及胃脘不适，一般可自行缓解。

3.4 坚持参加体育锻炼 出院后逐渐加强锻炼，注意劳逸结合。告知其适量体育运动对增强其体质，避免感染有很好的作用。建议其根据自身的状况选择适宜的锻炼项目，在锻炼后注意防寒保暖，注意劳逸结合。

［1］ 刘春萍.抗生素治疗急性胰腺炎临床分析［J］.中国中医药，2010，8(15):182.

［2］ 姜艳梅，刘新元，王 晶，等.5年胆道感染患者胆汁中病原菌的分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(3): 596-598.

［3］ 陈秉烈，应福明，范天逸.胆道感染患者胆汁培养及药敏分析［J］.中国药物与临床，2010，10(7):840-842.

［4］ 李景苏，蔡长春，侯艳宁.胆道感染时抗菌药物的合理应用［J］.医药导报，2003，22(9):616-617.

［5］ 蒯加高，方茂勇.重症急性胰腺炎的个体化治疗现状与进展［J］.安徽医药，2011，15(4):508-510.

［6］ 刘达云.奥曲肽联用奥美拉唑治疗重症急性胰腺炎11例［J］.广西医科大学学报，2011，18(5):723-724.