循证护理在鼻内窥镜手术老年患者围手术期护理中的应用

张 婷，李晓静

循证护理(EBN)是护理人员在计划其护理活动过程中将科研与临床经验、患者需求相结合获取实证，作为临床护理依据的过程，是护士慎重、准确、明智地应用所能获得的最好研究证据，结合护士的专业技能和临床经验，考虑患者的价值和意愿，三者结合，制定出适合患者实际情况的护理计划，提供相应的护理措施［1］。老年患者由于自身生理功能的退行性变化，适应能力下降，存在特殊的心理反应，围手术期往往情绪悲观，态度消极，增添了手术的复杂性和风险性。因而老年手术患者这一特殊群体越来越受到全体医护人员的关注，如何改善这一特殊群体的生活质量、最大限度地帮助老年患者安全度过手术期、提高手术治愈效果、提高自身战胜疾病的信心和能力就成为了护理工作重点。我科将循证护理应用于老年患者鼻内窥镜手术围手术期护理中，用以提高老年患者对手术前后各项问题的应对能力，效果满意，报告如下。

1 临床资料

2010年6月～2011年4月收治93例老年患者，男60例，女33例，年龄64～87岁，平均年龄74.9岁。其中鼻窦炎62例，鼻息肉31例;单侧病变16例，双侧病变77例，所有患者均有鼻塞、流涕，部分有头痛和嗅觉减退等症状。麻醉方式均为全麻。患者手术前后均意识清楚，能口头表达自己的感觉和需要。手术后均采用无痛止血海绵填塞鼻腔72～96 h，取出海绵后均给予鼻腔换药和冲洗。术后随访6个月，有82%的患者坚持随访2～5个月，鼻息肉患者80%自觉鼻塞明显好转。

2 护理方法

依照美国高级护理实践中心“循证护理实践程序”——循证问题、支持、观察、应用4个连续性过程［2］，成立了护理小组，成员有护士长1名，责任组长1，名，护士3名。

2.1 确定问题 了解老年患者在手术围手术期间患者存在的护理问题，通过交流针对手术患者的需求提出鼻内窥镜手术围手术期护理中的重点、难点问题。找出围手术期患者必须解决的问题，于患者交流，确认其不同的需求，确定问题依据需求提出护理问题。根据患者不同的需求，各位护士在护理工作多年来遇到的各种护理问题，从这些问题中筛选出教科书上没有具体解决措施，根据以往经验又不易解决的问题，作为循证问题，如心理因素、社会支持、生活习惯、文化程度、健康宣教等。

2.2 循证支持 信息查询与经验评估，首先针对所提出的重点、难点问题，查询相关专科护理文献数据库，将国内外相关信息进行筛选、分类和汇总，找出于老年患者围手术期护理问题有关的可利用信息，其次对同前本科室解决这些重点、难点问题所掌握的方法进行经验总结和评价。

2.3 临床观察 将经过循证支持阶段获得的最好的证据，应用在小范围内指导临床护理决策并设计正确的观察方法［3］。将护理小组因人制宜总结的各项护理问题逐项打印，分发给每位护理组成员，按照文件内容指导护理工作。

2.4 循证应用阶段

2.4.1 心理护理 针对老年患者的年龄、具体心理问题做好细致的心理疏导。有反复多次手术史的患者，常有恐惧心理;老年患者因自身血管弹性差或动脉硬化、精神紧张易引起血压升高。应评估患者的心理状况，根据年龄、文化程度、性格特点等进行术前教育。不仅从手术目的、意义、安全性、如何配合手术等方面进行宣教，还请有此经历的患者现身讲解等，使患者易懂、易接受，增强患者对手术的信心。老年患者更应讲明长期鼻塞的危害性，手术可以提高其生活质量。

2.4.2 术前准备 (1)了解病史与既往史:老年高血压、糖尿病患者，应常规监测血压、血糖，如有高血压者在术前使用降压药将血压降至正常范围，建议其术前晚及术晨排便，以免术后排便时屏气引起鼻出血;糖尿病患者，应将血糖控制在8.3 mmol/L以下。(2)具体措施:术前3日常规使用抗生素和止血药、予抗生素漱口水漱口，术前1日修剪鼻毛及剃胡须。术前30 min给予镇静剂。全麻手术者按全麻术前准备，术前6～8 h禁食、水。

2.4.3 术后护理

2.4.3.1 全麻患者的护理 患者应注意保持呼吸道通畅，意识清醒者嘱自行吐出分泌物和血液，意识不清者要使用负压吸引吸出咽部的分泌物和血液。由于患者年龄较大，合并有一些慢性疾病，如:高血压、糖尿病、脑梗死、冠心病等心脑血管性疾病。所以严密观察病情变化，患者术后回病房，首先要注意监测生命体征，高度重视心血管功能变化，予持续心电监护和低流量氧气吸入，术后6 h内每1 h测脉搏、血压1次，若发现血压升高，心律失常或患者主诉心前区不适，及时报告医生，并随时做好抢救。术后6 h去枕平卧位，6 h后取半卧位以减少头部血流量，减少出血，并有利于鼻腔分泌引出。术后12 h内可行鼻额部冷敷，以减少疼痛和肿胀。

2.4.3.2 心理护理 告诉患者麻醉效力消失后可能会有轻微的疼痛，术后2日内鼻黏膜会有反应性肿胀，鼻塞可能比术前还要严重，术腔上皮化至少需要1个月，在此期间鼻腔有结痂和少许分泌物是正常的。

2.4.3.3 鼻衄的观察护理 嘱患者将口中的液体吐出来，不要吞咽，注意检查咽后壁有无新鲜血液。若出血较多时应立即报告医生，采取加压填塞止血及应用止血药物。如患者有打喷嚏，可遵医嘱给予氯苯那敏4 mg tid口服。所有病例均采用无痛止血海绵填塞，仅有1例出现大出血现象，后经再次填塞后止血。

2.4.3.4 配合医生进行鼻腔换药 术后鼻腔的换药对手术成败关系重大［4］。无痛止血海绵应在术后3～5 d取出，以免造成出血过多，如果出血过多，可以用1%麻黄素棉片收敛鼻腔黏膜止血。抽海绵后1周，每天用布地奈德鼻喷剂喷鼻，以收敛鼻腔，清除鼻腔结痂，并配合鼻腔冲洗，以防术腔粘连、窦口闭塞。部分老年患者在取出海绵时会出现面色苍白、出冷汗、甚至昏厥等休克症状，此时应立即平卧或就地平放，大多可在短时间内恢复，但糖尿病患者应与低血糖反应相区别。

2.4.3.5 饮食护理 由于老年人肠道吸收功能差，易引起低蛋白、低维生素、贫血，造成手术后组织修复、愈合能力低下，致切口感染及愈合不良。为了增强患者抵抗力，指导患者掌握饮食营养知识，嘱患者多食高蛋白、易消化的食物，多食蔬菜、水果，多饮水，少食脂肪食物。食欲不佳的患者可加服助消化药物，如酵母片。注意食物的色、香、味，提高患者的食欲，以储备能量，达到耐受手术、良好愈合的目的。

2.4.4 出院指导及随访 老年患者出院时做好出院指导，向患者解释说明术后鼻腔清理和随访治疗的重要性，是清除病变，彻底治愈鼻窦炎、鼻息肉的关键。应注意以下几点:(1)自行鼻腔冲洗1～2个月，每天1次，用生理盐水500 ml+庆大霉素16万U+地塞米松10 mg，用布地奈德鼻喷剂喷鼻，减轻水肿，加速创面恢复及上皮化。(2)鼻内窥镜手术后要建立随访制度，并建立文字档案、病历，要求病人出院后第1个月每周复查1次，第2个月每2周复查1次，第3～6个月每月复查1次，以保证术后的良好效果。(3)嘱老年患者适当加强体育锻炼，冬春季节天气寒冷干燥，出门要戴口罩，根据天气变化随时增减衣服，预防感冒，防止鼻腔疾病复发。(4)老年慢性病患者应控制血压、血糖，合理进食，适当运动，勿挖鼻、勿用力擤鼻。术后随诊和换药对提高治愈率、降低复发率非常重要［5］。

3 结果

经过护理小组针对每位老年患者因人制宜的精心设计和实施的循证护理方法，在随访时得到了老年患者的一致好评，99%的老年患者认为对于鼻内镜术后康复知识有一定了解并能够自行护理。

4 讨论

高龄老年人生理储备能力有限，对手术的耐受力与年龄的增大成反比，尤其是伴有严重并发症的老人。术产需要综合多科会诊意见，加强观察，正确估计手术耐受力，警惕潜在疾病发作和及时发现加重并发症的因素。

因老年患者(尤其是合并有严重慢性疾病的老年人)患病时间长、行动不便、生活质量受到很大影响，患者担心术后自身承受不了病痛的折磨;怕得不到满意的医疗和护理;怕由此失去家人的关心或对恢复健康感到失望，既希望通过手术来解除痛苦，又由于对手术的效果和安全性不了解，而对手术能否成功抱有疑虑。所以，应特别注重老年患者心理护理，通过积极与患者交谈，用通俗易懂的语言讲解手术原理及手术的安全性，并且介绍手术成功者来“现身说法”，从而解除患者的思想顾虑，使其以良好的情绪接受治疗。重视患者及家属的教育，使他们充分认识到早治疗的重要性。向患者介绍手术医生的技术及以往手术的成功率，讲解麻醉效果，保证术中不会有明显的疼痛，与家属一起给予鼓励和支持。

循证护理将护理研究与护理实践有机地结合起来，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为，使护士在决策中将最好的临床研究证据应用在实践中，提高护理人员的临床经验、个人技能和提高护理工作的效率。通过循证护理制定的护理措施，充分体现老年患者的愿望，贴近老年患者，使老年患者从内心主动适从，以积极的态度，自觉进行术后康复，达到减轻痛苦，提高生活质量的效果。

［1］ 李小寒.循证护理资源的获取方法［J］.中华护理杂志，2003，38 (1):67.

［2］ 何克芝.循证护理的理论与实践程序［J］.护理学杂志，2002，17 (12):945-947.

［3］ 李 江.循证护理的发展与展望［J］.国外杂志·护理学分册，2001，20(11):495.

［4］ 张 梅.鼻内窥镜手术患者的护理［J］.职业与健康，2004，9 (9):20.

［5］ 许红芳.鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的护理［J］.现代中西医结合杂志，2004，4(7):13.