表浅膀胱肿瘤经尿道电切联合气化电切治疗的手术配合

高连珠

膀胱肿瘤(bladder tumor，BT)是泌尿系统中最常见的肿瘤，新发BT病例中70%～75%为表浅性BT［1］。目前对于非肌层浸润性BT患者(T2以内)，多以经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of the bladder tumor，TURBT)为主要治疗方法，但膀胱出血、穿孔等并发症较为多见。我院2005年8月～2010年8月采用TURBT联合经尿道膀胱肿瘤气化电切术(transurethral vaporization of bladder tumor，TVBT)治疗31例表浅BT，经临床观察效果满意［2］，现就其手术配合报告如下。

1 临床资料

本组31例，男22例，女9例，年龄27～85岁，平均年龄65岁。初发者27例，复发者4例，其中开放性手术后肿瘤复发3例，TURBT术后肿瘤复发1例。因无痛性肉眼血尿就诊者24例，体检发现BT者4例，行开放性手术后随访发现肿瘤复发者3例。肿瘤单发22例，多发9例。患者术前行X线胸片、B超、膀胱CT及静脉肾盂造影检查，明确患者肾功能、上尿路有无积水、占位性病变以及有无膀胱周围转移。术前经膀胱镜活检及病理诊断，其中移行细胞乳头状瘤3例，移行细胞乳头状癌16例，移行细胞癌12例。病理分级:G1期10例，G2期21例。肿瘤TNM分期:Ta－1N0M0。

本组31例患者均一次性切除BT，TURBT联合TVBT时间为20～80 min，平均30 min，术中及术后均未予输血。术后均留置三腔气囊导尿管行持续或间断膀胱冲洗，留置尿管时间3～10 d，平均5 d，拔管后观察1～2 d，平均住院日8 d。20例术后当天出现轻度血尿，8～24 h后转清，11例术后未见明显血尿。本组31例患者中，5例发生闭孔神经反射，未出现穿孔，术后仅1例出现膀胱痉挛。术后均常规给予腔内化疗。

2 巡回护士的配合

2.1 心理护理 得知患BT且需要接受手术治疗，患者均会出现不同程度的焦虑心理。为保证手术顺利进行，一方面采取通俗易懂的言语，结合图片，向患者讲解手术必要性及其优势，术后可能出现的症状和需要采取的护理措施，同时邀请术后康复患者现身说法，帮助患者树立良好心态;另一方面介绍科室技术力量，同时与家属共同为患者提供情感支持，增强信心，以最佳心理状态接受手术。术前戒烟，清洁肠道，防止术后早期排便。

2.2 物品准备 患者取截石位，所需仪器均摆放在术者右侧(患者左侧)，便于术者操作。术前准备好所需手术器械(电视监视系统、摄像主机、冷光源等)，并预热所有仪器，调节亮度和光源，准备电刀并设定好功率(气化和切割功率240～280W，电凝功率50～75W)。将电切冲洗液接好并检查是否通畅，设定膀胱灌注压为4.90～5.88 kPa。

2.3 术中观察 电切冲洗液要在适宜高度，一般与膀胱垂直距离60～70 cm，冲洗速度80～120滴/min为宜，膀胱冲洗液速度要及时调节，冲洗速度过快可致膀胱内压增加，诱发膀胱痉挛。速度过慢易形成血凝块堵塞管道。术中膀胱内液体保持在100～150 m l为宜，这时膀胱内压较低，可有效防止膀胱穿孔，同时亦防止压力过大致组织水肿。术中密切观察神志、心率、血压、血氧、呼吸等重要生理参数变化，严防输液过快或膀胱冲洗液吸收过多引起的水中毒。术毕常规留置三腔气囊导尿管，作膀胱冲洗。

2.4 防止损伤 患者取截石位，防止因术者站位而使两髋关节过度外展，引起局部肌肉拉伤。电刀负极板固定在患者大腿肌肉丰厚处，防止极板粘贴不牢或手术野敷料打湿过多引起的电灼伤。

2.5 保温措施 膀胱冲洗液温度应保持在25℃～30℃，过冷或过热可诱发膀胱痉挛。手术过程中大量膀胱冲洗液可带走热量，使患者体温下降，密切观察患者体温变化并及时控制冲洗液速度至关重要。同时调节室温，注意给患者保暖。

3 洗手护士的配合

3.1 术前准备 熟悉手术流程及其所需器械和用途，充分估计术中可能发生的情况并做好术前准备。备齐膀胱镜器械，开放手术所需器械和特殊物品。所有浸泡消毒器械均用生理盐水充分冲洗并擦干待用，避免消毒剂刺激患者尿道黏膜致医源性损伤。

3.2 术前配合 协助医师常规消毒皮肤，铺无菌单，再次用黏膜消毒液消毒尿道口，配合医师将切口保护膜粘贴在尿道口周围无菌敷料上，充分暴露尿道口，将尾端出口放入污桶内，以便冲洗液从膀胱放出时直接流入桶内，保持周围敷料干燥。连接光源导束，与视频转换线一同用纱布捆绑固定于手术巾上，同时将冲洗袋接在入水孔处，闭孔器装入镜鞘，操作器与膀胱镜镜桥连接好，并将其与转向器在器械台上依次摆好，根据手术需要及时准确提供给手术医师。

3.3 术中配合 递送石蜡油于术者注入尿道口内，再依次递送闭孔器、镜鞘、镜桥、光源线和转向器，协助医师妥善连接，术中用5%葡萄糖液冲洗膀胱，保持膀胱内膀胱镜的清晰度，避免术中出血，影响视野。膀胱顶部BT可能电切圈难以达到，助手可在耻骨上或腹股沟区持续加压，使瘤体进入术野，便于术者操作。此时膀胱充盈不可过大。膀胱侧壁肿瘤可先行患侧闭孔神经封闭，电切类似前列腺电切，可向前推切，也可拉切，电切圈活动应与膀胱正面一致。后壁肿瘤则应固定电切圈位置，连同镜鞘协调活动，或由下向上切，或由一侧切向对侧。亦用圈套器套住瘤蒂，边灼边缩圈套逐一切除。输尿管开口周围肿瘤应多电切、少电凝，电凝时功率控制在40 W，防止术后瘢痕挛缩造成医源性输尿管口狭窄。保持引流通畅，膀胱呈空虚收缩状，利于止血和创面愈合。

3.4 留取标本 止血完毕后，用ELLEK装满灭菌蒸馏水冲洗膀胱，利用压力原理使膀胱内离体标本进入玻璃瓶，再用纱布过滤使标本落在纱布上，用无齿镊夹入指定器皿内，待术毕装入标本袋送检。

4 体会

BT根据临床分期、病理类型及患者全身状况，选择合适的手术方式尤为重要。杨德安等［3］研究显示未浸润肌层的BT患者行TURBT与膀胱部分切除术后复发率之间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，如辅以腔内化疗可降低肿瘤术后复发率，且TURBT可多次应用，操作相对简单、损伤小、出血少、恢复快，并保留膀胱功能，提高患者生活质量。由于肌层浸润性BT行TURBT后5年生存率显著低于根治性膀胱切除术(58.5%～69.0%对89%，P＜0.05)，因此不推荐对肌层浸润性 BT患者行 TURBT［4］。近年随着腔镜技术发展，TURBT手术适应证逐渐扩大，有报道［5-6］采用根治性TURBT治疗已侵犯肌层的T2～T4a期BT获理想疗效，亦有个案报道［7］TURBT联合化疗成功治愈T2N0M0小细胞性BT。以上均为护理工作提出更高要求。

对于Ta、T1期BT，目前主张TURBT为主要治疗方法，但膀胱出血、穿孔等并发症屡见不鲜。气化电切是利用高频瞬间输出的电流通过气化电极产生热效应，使人体组织气化并同步完成切割与凝血作用。我院史彦彬等［2］研究显示TURBT联合TVBT治疗表浅BT，可降低手术难度、增加手术安全性及提高手术疗效，值得临床推广。

近年随着我院TURBT联合TVBT广泛开展，护理人员需要努力学习此项新技术。为保障手术顺利进行，应充分做好各项术前准备。护理人员应熟练掌握仪器连接、性能及使用方法，熟记各参数。了解麻醉、手术操作顺序及注意事项，对可能出现并发症的预防和应对措施应了然于胸，如注意冲洗液平面，避免气体进入，引发意外;一旦高频电刀膨化液断流，可烧毁广角镜，膀胱内视野不清，进而可能发生误伤。术毕应仔细清点清洗器械，拆卸后冲洗器械管腔内污垢，擦干上油。腔镜器械由专人负责保管，每次使用后均进行严格检查、登记与核对。

［1］ 陈梓甫.表浅膀胱癌的诊断和治疗［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18(5):257-258.

［2］ 史彦彬，杨大强，孙毅伦，等.经尿道电切联合气化电切治疗浅表膀胱肿瘤31例［J］.淮海医药，2011，29(4)，301-302.

［3］ 杨德安，李慎勤，王洪伟，等.TURBT和膀胱部分切除术治疗膀胱癌的比较与选择［J］.临床泌尿外科杂志，1993，8(1):27-28.

［4］ 李宁忱.膀胱癌诊断治疗指南［M］.北京:人民卫生出版社，2007:94-166.

［5］ Grob BM，Macchia RJ.Radical transurethral resection in the management ofmuscle-invasive bladder cancer［J］.JEndourol，2001，15 (4):419-423.

［6］ 李爱华，周 青.根治性经尿道电汽化术切除侵犯肌层膀胱肿瘤的疗效评估［J］.中华泌尿外科杂志，2003，24(9):614-616.

［7］ Kanemiya T，Arai H，Murosaki N，etal.Primary small cell carcinoma of the bladder in which the bladder preservation was achieved by chemotherapy and transurethral resection［J］.Hinyokika Kiyo，2012，58(3):165-168.