连续性肾脏替代治疗在危重症患者中的应用及护理

李保莉

连续性肾脏替代治疗(CRRT)是利用对流原理，将血浆中的多余水分及代谢产物持续而缓慢地超滤出来，同时补充置换液，保持电解质及酸碱平衡，可清除循环中炎症性细胞因子及毒物等，对血液动力学影响小，能保持心血管功能的稳定［1］。适用于急性肾功能衰竭、严重心衰、重症胰腺炎、成人呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征等患者，临床疗效评价日益被肯定。我院ICU 2009年7月～2011年2月采用CRRT抢救ICU危重症患者23例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年7月～2011年2月实施CRRT的患者23例，其中男15例，女8例，年龄20～88岁。其中由各种原因所致急、慢性肾功能衰竭9例，重症胰腺炎2例，重症肺炎ARDS 5例，其他各种原因所致MODS 7例。23例患者共行CRRT 61次，平均2.6次/例，每次时间在12～50 h。

1.2 方法 (1)血管通路:根据病情需要，给予股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉置管，均采用12Ga单针双腔静脉置管，建立血管通路。(2)设备与材料:使用prismaflex机器，配套管路M100，置换液采用青岛华仁药业股份有限公司生产的血液滤过置换液2L/袋，透析液采用百特公司生产的透析液(乳酸盐碱－G1.5%)2L/袋。置换液具体成分可根据患者电解质、酸碱平衡情况做适当调整，原则是电解质接近人体细胞外液成分。如果患者血乳酸高，则需自配置换液。(3)操作方法:肝素300 mg加入生理盐水3 000 m中预冲管路，正式运行后肝素4～10 mg/h持续泵入，对高危出血患者采用无肝素抗凝。治疗模式常选用CVVHDF(连续床旁静脉－静脉血液透析滤过)，血液流速设置为150～300 m l/min。PBP流速设置为500～1 500 m l/h，透析液流速为500～1 000 ml/h，脱水量为40～500 ml/h，置换液流速500～1 000 ml/h。在动脉端连接三通接置换液冲洗管路及滤器q1h进行，每次100～150 ml。

2 结果

本组23例患者行CRRT治疗期间，生命体征基本稳定，无护理并发症发生。16例痊愈或好转，3例因多脏器功能衰竭而死亡，4例因经费原因自动出院。死亡3例患者均为MODS患者，经CRRT治疗后，水、电解质及酸碱平衡紊乱较CRRT前有所改善，但终因原发病极其严重不能控制，多脏器衰竭不能逆转而死亡。

3 护理与体会

3.1 一般护理 CRRT治疗期间持续心电监护，密切观察心率、血压、体温、呼吸等变化，及时发现和处理各种异常情况。密切观察患者神志、意识的变化。因CRRT时间较长，注意选择合适的体位，在病情允许、不影响血流量的情况下，定时给患者翻身、按摩，使用气垫床，以防压疮发生，清醒患者应重视心理护理，做好解释以取得患者配合。

3.2 血管通路的管理 维持深静脉导管通路的通畅是保证CRRT有效运转的最基本要求。本组23例患者有18例采用股静脉置管，5例颈内静脉置管。置双腔管时严格无菌操作技术，穿隔离衣，铺无菌大单，缝线固定。每日用洗必泰或碘伏消毒穿刺处，消毒范围直径＞7cm［2］，更换无菌透明贴膜，注意观察置管处有无渗血、肿胀等。封管时用肝素盐水正压封管，接尤赛接头。使用前常规消毒铺巾，抽出上次封管的肝素液弃去，确定导管内无血栓且血流通畅后方可行CRRT。

3.3 及早发现血滤器凝血征象，保持管道通畅 患者行CRRT治疗时应有专人护理，注意勿使血滤管路扭曲、受压，上机前要注意检查各管路夹子是否打开。将排气室内血液调整在2/3～3/4水平，既可观察血流量，又能确保捕捉空气。在CRRT过程中发生凝血将严重影响CRRT效果，甚至被迫终止CRRT。凝血的主要原因为肝素用量不足或血流量不足等。因此，在治疗过程中，必须严密观察滤器两端血液分布是否均匀，滤器纤维颜色有无变深，血滤管路内有无血液分层，跨膜压有无进行性升高等。当出现跨膜压升高的报警或观察到滤器出现条纹、变黑、血滤管路中有血凝块时，提示血滤管路凝血，适当加大肝素用量，根据循环情况及患者全身情况调节血泵转速。血滤器和管路中的空气也引起凝血的重要因素之一，因此在管路预冲洗过程中，将血滤管路及滤器进行逐渐排气，达到最大的透析面积。本组有3例患者在行CRRT 12 h后出现机器报警，提示“滤器开始凝血”，TMP在240 mmHg左右，经过加大冲洗量、增加PBP量、调整肝素用量等措施，2例好转，机器继续运行，1例重新更换新的配套管路。

3.4 及时处理机器报警 报警时血泵可能停止转动，管道内血液不流动而易形成血凝块，因此应及时发现报警找出原因。如出现机器报警，提示为“输入端极端负值”表示为动脉端采血不良，主要由于患者剧烈咳嗽、翻身、烦躁不安导致静脉导管的位置偏移，应检查导管是否受压、扭曲，调整导管的位置，适当镇静，以恢复正常血流量;如提示为“滤器开始凝血”，应加大冲洗量;如提示为“置换液已空”、“透析液已空”或“废液袋已满”，应及时给予相应的处理。更换置换液时注意将空气排净。如未及时调节排气室，静脉端不慎进入空气，机器自动停止运转，用注射器抽出气泡，血液回流到排气室，拧紧连接处，调节排气室液面机器才能继续运行。尽早发现报警及时处理可有效维持CRRT体外循环的通畅。本组有3例患者在行CRRT治疗时未考虑血液滤过对镇静药物浓度的影响，造成镇静程度不足，患者烦躁不安，机器不断报警，经过调整镇静剂，患者体位摆放合适，机器报警消失。

3.5 并发症的护理

3.5.1 出血 作为一种持续性的体外治疗，CRRT通常需要持续的抗凝，这样就会增加出血的风险。在行CRRT时密切观察患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗血及术侧肢体的血运、皮肤温度、颜色等情况，并监测PT和APTT，以便及时调整抗凝剂的用量。每次CRRT结束后用肝素盐水(肝素含量12.5单位/毫升水)20 ml正压封管，再次使用前要充分回抽置管内的肝素液，避免因大量肝素进入患者体内而引起出血。对有出血或有潜在出血危险的患者在行CRRT时我们采用无肝素法，无肝素化床旁CRRT是抢救危重症患者在高危出血和出血期间的一种行之有效的血液净化法，同时增加前稀释置换液流量［3］。本组有2例在使用肝素10 mg/h抗凝时患者出现血尿、气道内出现血性痰、静脉置管处渗血明显，及时通知医生，停用肝素，静脉给予鱼精蛋白，1例出血停止，CRRT继续运行，1例仍有出血，停用CRRT。

3.5.2 低血压 CRRT是一种连续性的治疗方式，能缓慢、等渗地清除水和溶质，血容量波动小，血浆渗透压下降缓慢，具有较好的血液动力学稳定性［4］。但危重症患者普遍存在血液动力学不稳，CRRT开始时易发生低血压。低血压可导致心律失常、心力衰竭和肾血流量减少，加重肾脏损伤［5］。在超滤开始时速度宜慢，血流量和滤出量缓慢增加，根据体内水潴留的情况选择超滤指标，准确地获取血流动力学指标。严格记录出入液量，配合医生调整CRRT运转速率和静脉输液量，滤出的速度根据血压、中心静脉压、水潴留的情况和输液的量和速度来调控，有效维持血液循环的稳定。如出现血压降低，可给予降低血流速，加快补液速度，必要时使用升压药。本组有2例患者在实施CRRT前血压低，去甲肾上腺2.4 mg/h静脉泵入维持血压正常，但在CRRT开始30 min后血压下降，立即加快补液，调去甲肾上腺4.0 mg/h静脉泵入，血压维持正常。

3.5.3 低体温 血滤管路中可容纳110～200 m l血液，这些血液需要在体外进行循环，并且大量置换液和透析液进入体内，可降低血温。低体温直接影响患者的凝血功能和血液动力学的稳定［6］。应严密监测患者体温变化及体温下降的幅度，观察末梢循环温度、有无畏寒、寒战。本组患者行CRRT时置换液加温器温度设置在38℃～43.5℃，必要时加盖棉被，严密监测体温变化，无1例发生体温过低。

总之，ICU中的危重病患者病死率很高，CRRT已经成为重要的辅助治疗手段。CRRT有很多优点，包括改善血流动力的稳定，完美的清除多余的水分和溶质，清除炎症介质预防脓毒症。但是CRRT也不是万能的，对患者的预后并不起决定性的作用，还要结合其他的治疗手段综合治疗。ICU的护理人员必须精心的护理，严密的监测才能更好的保证CRRT顺利进行，减少并发症发生。

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［3］ 金仁琴，许大云，吴永红，等.无肝素抗凝连续肾脏替代治疗的观察与护理［J］.护士进修杂志，2009，24(16):1478-1479.

［4］ 柳 鹏，耿全海.持续高容量血液滤过治疗多器官功能障碍综合征24例临床分析［J］.实用中西医结合临床，2008，8(10):22-23.

［5］ 强 静，杨慧芳，谢 晖.CRRT在体外循环术后急性肾功能衰竭中的应用及护理［J］.护士进修杂志，2010，25(22):2050-2051.

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