Pilon骨折的治疗进展

武红军，郭永妹

Pilon骨折是指累及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折，是最具有挑战性的骨折难题之一，其特征为踝关节上干骺端具有典型的压缩、粉碎以及高度的不稳定。关节软骨的原发性损伤致永久性关节不平整，导致预后不良，特别是源于高能量损伤的复杂Pilon骨折，除骨折严重粉碎外，一般合并严重软组织损伤，这无疑给治疗带来更大困难［1］。本文结合文献回顾及作者经验就Pilon骨折的治疗及其相关问题综述如下。

1 损伤机制

胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸、工伤事故、绊倒扭伤等。其轴向暴力或者下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。损伤时踝关节的位置与骨折类型相关，踝关节处于跖屈位时，暴力作用于胫骨远端关节面的后部，导致后方的骨折块较大;中立位时垂直轴向暴力往往使整个关节面破坏或前后较大的“Y”形骨折;背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴，致使胫骨前部压缩和较大的骨块。当踝关节处于内翻位或外翻位时产生劈裂压缩骨折、干骺端粉碎和压缩。扭转暴力可使骨折端不稳定。当轴向暴力和扭转暴力同时存在时，可产生关节面压缩错位和干骺端粉碎骨折，踝关节的轴向脱位以及轴向对线不良使踝关节极不稳定。

2 分型

临床上使用Ruedi-Allgower分型较多，一般分3型。I型为关节面无明显移位的劈裂骨折;II型为关节面劈裂、骨折明显移位的中度粉碎性骨折;III型为胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。这种分类强调关节面损伤程度，在众多分类系统中，其对治疗方案的选择和临床疗效、预后评价最有意义。AO/OTA分类系统则对胫骨下端骨折提供了更为全面的描述，有利于不同骨折间的对照研究，分A、B、C型，各型又分3个亚型，其中B3、C1、C2、C3型属于Pilon骨折。其次根据软组织有无开放伤口，可分为闭合性、开放性Pilon骨折。

3 检查

病史的询问应该包括创伤的机制，这通常有助于对骨折和软组织损伤程度的判断。患者的既往病史也很重要，如酗酒、周围血管疾病、糖尿病、骨质疏松或其他影响骨沉淀的疾病都会影响到Pilon骨折的治疗方案的制定和预后。体检时应系统全面地检查，确保对患者的全身状况有充分的了解，以免遗漏身体其他部位的损伤。对于高能量暴力致伤的患者，如高处坠落伤、车祸尤为重要，因其常并发脊柱和骨盆损伤。外伤后的踝关节周围很快可以出现软组织的肿胀，应密切观察有无骨筋膜室综合征的发生。骨折是否为开放性骨折，Pilon骨折的开放伤也可按Gustilo系统分类。X线摄片、CT检查是非常必要的。X线摄片不但可以排除是否有骨折，而且能了解骨折的范围和基本程度。CT平扫和重建能对骨折的二维和三维做全面的了解，在评价骨折的移位程度、术前制定方案指导手术治疗有明显的优势［2］。

4 治疗

4.1 保守治疗 保守治疗是指用手法复位、跟骨牵引、石膏托和夹板外固定等进行治疗，主要用于无明显移位的I型骨折，关节囊完整、关节面解剖形态基本正常的严重粉碎性骨折，以及全身情况差难以耐受手术的患者。但对于II、III型骨折，因其不能恢复关节面的平整，固定时间长，易出现畸形愈合和关节僵硬，已逐步被临床所放弃。关节面移位大于2 mm，力线不佳及开放性Pilon骨折是基本的手术指征。

4.2 有限内固定结合外固定架 这种方法是近年来十分流行的治疗手段，特别是高能量损伤Pilon骨折的治疗。有限内固定是指采用小切口的方法对腓骨进行复位固定，并在直视下对胫骨远端关节面进行复位，而干骺端的复位固定则依靠各种外固定器械，如经关节外固定器等。这样可以减少软组织并发症的发生率，同时对腓骨进行内固定以及直视下的关节面复位均有助于肢体长度的恢复和提高关节面的复位效果，有效防止踝关节发生外翻［3］。腓骨骨折可用1/3管型钢板固定，也可用3.5 mmLCP固定，也有通过髓内固定腓骨取得良好效果［4］。有报道称应用这种方法对高能量损伤Pilon骨折，可明显降低术后并发症的发生率，与使用关节镜相比，对于III型关节面粉碎的Pilon骨折，该方法可以明显提高关节面的复位效果。虽然这种方法同样存在外固定时针道感染以及由于没有对干骺端进行植骨和内固定可能使愈合时间延长的缺点，但仍然是高能量损伤、软组织条件不良的II、III型Pilon骨折的首选方法。

4.3 切开复位内固定术(ORIF)和分步延期ORIF 1963年，AO/ASIF组织制定了Pilon骨折切开复位内固定原则，随后根据这一原则提出了治疗Pilon骨折的四个经典步骤，包括:(1)恢复腓骨长度并作内固定;(2)重建胫骨远端关节面;(3)干骺端骨缺损的采用松质骨植骨;(4)胫骨内侧支持钢板固定。Pilon骨折治疗难点之一在于骨折复位困难［5］，其中Chaput结节复位很关键，可作为恢复胫骨长度和其他骨折块复位的参考标志［6］，踝关节外侧结构稳定性的恢复有利于术后踝关节功能的康复［7］，在Pilon骨折治疗中很重要。上述原则主要适用于低能量损伤Pilon骨折［8］，而开放性损伤、软组织条件不良高能量的Pilon骨折则为相对禁忌症。随着近代微创的发展，有学者采用有限切开结合LCP皮钢板内固定治疗Pilon骨折也取得良好效果［9］。

对于软组织损伤严重，肿胀明显或粉碎性Pilon骨折或延误治疗的，往往不能立即行内固定术，多数学者主张行分步延期切开复位内固定术。首先是对腓骨进行固定，采用外固定架保持肢体的长度和力线，经过2～3周的中间期，使软组织条件得以充分改善以减少软组织并发症;再对胫骨远端关节面进行标准的切开复位内固定。其优势在于即在一定程度上减少了术后并发症，又增加了关节面的复位效果;而且，牢固的内固定可以缩短愈合时间，使患者早期功能锻练。姚念东等［10］认为该方法能很好的保护软组织，对关节重建有良好的辅助作用。但这种延期的方法，会因骨折部位的纤维连接而使第二阶段的切开复位变得异常困难。而且有时不得不进行软组织过多的剥离，再次增加软组织并发症的风险。

4.4 微创治疗 随着微创技术的发展，近年来利用微创技术治疗Pilon骨折的报道逐渐增多。微创技术的核心是利用间接复位技术尽量减少骨折端不必要的暴露，注重保护周围皮肤软组织，避免损伤骨折端及周围的血供，提高骨折愈合能力［11］。有学者主张适当使用关节镜技术对胫骨远端关节面进行复位［12］，同时结合外固定架稳定骨折两端。但对于关节面严重粉碎的III型Pilon骨折，关节镜下很难达良好复位，而且使用外固定架固定必须有两针固定于离地面较近的跟骨上易受污染而形成针道感染。其次，一般外固定架需跨踝关节固定，对早期踝关节活动不利。

5 手术治疗的有关问题

5.1 手术时机的选择 手术的最好时机取决于软组织状态。小腿下端皮肤是全身微循环最差的部位，而且Pilon骨折时常造成局部软组织损伤。Pilon骨折局部常出现肿胀，损伤初期12 h内的肿胀多是由骨折血肿和肢体短缩造成的，8～12 h以后肿胀由皮内血肿引起。皮内水肿伤口很难一期愈合，手术造成的创伤会使局部皮肤微循环更差，易造成切口感染和不愈合等并发症。手术时间通常选择在肿胀消退的时候［13］，通常在伤后7～14 d。如果推迟手术时间过长，超过3周，则血肿机化，骨折端吸收，手术操作较为困难，骨折难以解剖复位，远期疗效不佳［14］。

5.2 切口选择 治疗Pilon骨折手术切口目前尚无统一意见，合适的切口应符合下列3个要求:(1)便于骨折端暴露; (2)适合內植物放置;(3)避开重要血管及神经组织。有后外侧和前内侧双入路，单一的后外侧入路，单一的前外侧入路，后外侧和后内前侧双入路。AO原则强调采用双切口时需保证两切开之间有7cm的距离，否则皮瓣易发生缺血坏死。但Howard等［15］认为只要术中仔细操作，避免对软组织过多干扰，间距小于7cm的皮肤切口也能取得良好的效果。

5.3 植骨问题 Ruedi-AllgowerIII型Pilon骨折常伴有明显缺损，自体髂骨植骨可以使关节面得到支撑、增加骨折稳定性和促进骨折愈合［16］。填充骨缺损所用的自体髂骨应切取大块骨，按骨缺损形状修剪，与松质骨混合应用以加强支撑作用;植骨时要适当“矫枉过正”，因为负重后复位的关节面常丢失一部分。多数学者主张植骨。

6 并发症及其防治

高能量Pilon骨折，并发症发生率很高，并发症的处理是治疗Pilon骨折的关键。(1)皮肤坏死:踝关节处软组织少，血供差，术后常出现皮肤坏死。恰当的手术时机很关键，一般于7～10 d软组织水肿消退后手术，术中操作应轻柔、减少皮瓣剥离。对难以闭合的伤口，可采用游离植皮、带血管蒂的游离肌皮瓣覆盖。(2)感染:也是常见的并发症，其发生与创伤本身、手术时机、内固定方式以及术者的操作技巧均有关系。因此，在急诊手术时应彻底清创，尽量减少软组织剥离;有报道认为真空负压引流术(VSD)对深部感染疗效好［17］。(3)创伤性关节炎:主要是关节软骨的破坏及关节长时间固定造成的，术中应尽可能完全整复关节面，早期主动或被动活动踝关节。对于症状明显、严重影响功能的，应采用踝关节融合术。

总之，从文献报道有关Plion骨折治疗的临床研究来看，制定合理而完善的术前计划、有限内固定结合外固定治疗以及根据软组织损伤情况分期治疗，降低了软组织损伤导致的并发症发生率，已显示出其明显优越性。同时治疗过程中踝关节早期功能锻练，避免过长时间固定能最大程度减少感染及关节僵硬等并发症。

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