肺转移性滤泡树突细胞肉瘤1例报道并文献复习

温佳新，初向阳，张连斌，王 波

解放军总医院 胸外科，北京 100853

滤泡树突细胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma，FDCS)是一种来源于淋巴结组织的罕见肿瘤。相关报道较少，一直被认为是一种低度恶性、生物学行为惰性的肿瘤。既往文献未有经病理证实的转移病例报道。本文报告1例我科收治的颈部滤泡树突肉瘤早期出现肺部转移(经病理证实)病例，并复习国内外相关文献，旨在提高对本疾病的认识，增加对其恶性程度的重视。

病例资料

患者，男性，46岁，2010年8月发现右侧颈部肿物，伴有局部皮温升高，无疼痛，无双手颤抖，无发热咳嗽。于2010年9月23日在我院门诊行B超检查，诊断为右颈部实性占位病变。为进一步检查和治疗以“颈部淋巴结肿大”入住我院普外科。入院查体：颈软，气管居中，颈部可见明显肿物。右侧颈部可触及明显肿物，大小约5cm×8cm，表面光滑，质硬，无压痛、震颤，无血管杂音，未随吞咽上下移动，左侧颈部未触及肿物。头颈部增强CT扫描(图1)示：右侧颈动脉间隙舌骨下区囊实性占位性病变，考虑良性肿瘤性病变，神经源性肿瘤(神经鞘瘤)可能性大。在超声引导下行穿刺活检，病理结果：考虑低分化癌可能大，亦不除外肉瘤可能。患者于2010年10月11日行右侧颈部肿物切除术。病理回报：暗红色圆形肿物，大小约8cm×4cm×4cm，表面光滑，部分成结节状，切面灰白灰红色，质软，包膜完整。诊断为低分化癌，免疫组化CD21(++)、CD35(+)，符合滤泡树突肉瘤。患者术后恢复良好，未进行任何后续治疗。同年12月中旬，患者发现原手术区又出现肿物，无疼痛及其他不适，初起质软，后质地变硬。增强CT(图2)示：右侧颈动脉间隙见一4.8cm×3.4cm大小软组织肿块影，密度不均，分界不清，长径大于横径，边缘光滑，期内可见低密度影，平扫CT值约为35HU。增强后病变呈环形不均强化。诊断右颈部肿瘤伴淋巴结增大，考虑恶性。为进一步治疗，2010年12月31日再次入院。于2011年1月4日行右颈部肿物切除术、右颈淋巴根治性清扫术。病理回报：右颈部组织，大小5cm×3cm×3cm，为梭形细胞及卵圆形细胞为主的肿瘤，形态与上次基本相符。免疫组化染色显示CD21(++)，CD35(+)；考虑为滤泡树突细胞肉瘤。周围淋巴结未见转移(0/25)。患者术后于2011年2月10日到我院放疗科行放射治疗，治疗前胸部CT未见明显异常(图3)，按照60Gy/30d的剂量，颈部局部放疗一个疗程。后于2011年5月初到我院肿瘤科入院化疗，予以环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松(CHOP)方案联合化疗2个疗程，共20d。化疗前胸部CT(图4)示左肺舌叶结节影，不排除转移。化疗后复查胸部CT示左肺舌叶结节影对比前片明显增大(2.6cm×1.8cm)，结合病史，考虑转移可能性大。为行手术治疗，于6月20日入住我科。结合患者病史，给予左肺舌段解剖性切除、淋巴结清扫术。术中见肿物位于左肺舌段，包膜完整，未侵及其他肺叶；纵膈见数枚淋巴结。术后病理回报：左肺舌段梭形细胞恶性肿瘤，细胞异型性明显，伴大片坏死，核分裂像多见；周围肺组织肺泡内泡沫细胞聚集，间隔血管扩张充血。免疫组化染色示CD21(++)，CD35(+)等。结合形态、免疫组化及病史诊断为滤泡树突状肉瘤肺部转移，纵膈淋巴结未见转移(0/5)。术后，患者按原方案继续化疗2个疗程后出院。随访3个月，复查胸部CT示左肺上叶见转移性病灶。结合病史，不建议再次手术。患者目前继续行放化疗。

图1 2010年10月8日颈部增强CT提示右颈部占位图2 2010年12月（术后2个月）复查颈部增强CT示右侧颈部原位置肿物复发图3 2011年2月复查胸部CT未见明显异常图4 2011年5月7日复查胸部CT示左肺舌段结节影，不除外转移Fig 1 October 8, 2010 neck enhanced CT tips right neck massFig 2 December, 2010(two months after operation), review neck enhanced CT showed tumor recurrence of original position on the right side of the neckFig 3 February, 2011, review of chest CT showed no significant abnormalityFig 4 May 7, 2011, review of CT showed nodules on the left, maybe the metastasis

讨 论

1 发病情况 FDCS是由MondaL在1986年第一次报道[1]，由于是一种较罕见肿瘤，数年来报道较少[2]，截止2007年报道不超过100例[3]。笔者以“follicular dendritic cell and sarcoma and FDCS”为关键词，在PubMed上检索，仅有79篇相关文献，其中多为综述及病理分析，临床病例报道仅71例(1999年-2011年)，基本都为个案报道，最多报道为14例[4]。FDCS发病部位以颈部、口腔淋巴结多见，肝脏、小肠、脾、肺、脊柱等结外器官均有个案报道[5-6]。年龄分布以成年为主，无明显性别差异[7]。传统认为FDCS为低度恶性肿瘤，虽有报道其存在复发及转移可能[8]，转移部位常见为肝、胰腺、腹膜后淋巴结等器官[9]，但文献报道转移病灶均为影像学诊断，未有明确病理的病例报道。本例患者在术后早期即出现复发及远处器官(左肺舌叶)转移，术后病理明确符合FDCS。本病例发展迅速，放化疗仍无法控制，可见FDCS在个别患者存在“高度恶性”表现。

2 发病机制 由于病例罕见，FDCS的发病机制尚不清楚，目前无明确文献报道。相关研究表明淋巴结内树突细胞分四型：组织细胞型、纤维母细胞型、交嵌型和滤泡型。滤泡树突细胞(FDC)位于淋巴滤泡的生发中心，是一种抗原提呈细胞，对于免疫系统的建立起到非常重要的作用。有学者认为，FDCS和Castleman病存在一定的相关性[10-11]，但没有明确的研究及病例的支持。

3 临床表现及诊断 患者多无不适主诉，头颈部及口腔等部位病变多因触及肿物就诊；肝脏、肺、腹膜后等部位病变多因查体发现。对于转移病例，早期亦不会引起明显不适，如本例患者，肺部转移病灶未引起咳嗽、咳痰、咳血等肺部疾病症状。故笔者认为，对于FDCS患者，术后全身范围的定期复查是必要的。

影像学诊断主要依靠CT及超声，表现多为低密度囊实性肿块，与周围组织边缘清晰，与一些良性肿瘤(如神经源性肿瘤)不易鉴别。转移灶多表现为典型的转移性表现，本例患者左肺舌叶病灶表现为类圆形肿块，边缘清晰，无分叶及毛刺。仅凭胸部CT与胸部良性肿瘤鉴别较难，但结合相关病史不难诊断。

目前公认FDCS的明确诊断需依靠免疫组化。组织学上包膜一般完整，表面光滑，切面多为灰红色。瘤细胞可呈明显异形性，可见瘤巨细胞、多核巨细胞及病理性核分裂，且伴有坏死。但组织学表现缺乏特异性，对于组织学如上述表现的应进行免疫组化染色进一步明确。CD21和CD35是最具诊断价值的标志[8,12]，阳性率达95%[13]，可以明显提高诊断的敏感性和准确率；有时少数瘤细胞还表达CD23、CD68和S100蛋白。本病例颈部原发肿块、复发肿块及左肺舌叶转移性肿块CD21(++)、CD35(+)，符合文献报道。另有报道认为fascin、clusterin、CXCL13等标记物的应用对于确诊有一定价值，可能会成为FDCS新的标记物[14]。

4 治疗及预后 由于病例较少，对于FDCS的整体治疗方案仍存在较大争议，未能形成统一有效的治疗方案。但大多数学者认为，对于局限发病患者仅需行手术局部切除；复发及转移患者应术后辅助系统放化疗。对于复发的病变，再次手术+放疗是普遍接受的治疗方法。传统化疗方案为CHOP(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松)和ABVD(多柔比星、博来霉素、长春新碱、氮烯咪胺)，但有报道效果并不理想[15]。而就本例患者来看，效果也确实并不满意。近期也有报道应用“吉西他滨+Imatinib”取得较好效果[16]，但仍需更多病例证实。另有报道采用低温等离子射频消融术切除口腔FDCS，术后随访2年愈后良好[17]，但缺乏长期随访和更多病例支持。

尽管普遍认为FDCS为低度恶性肿瘤，但如肿瘤直径>5cm、凝固性坏死、明显的细胞异形、核分裂数增多及未进行辅助化放疗等因素存在时，出现复发及转移的几率会大大增加[18]。报道称约40%患者出现局部复发，约25%出现远处转移[8]。本例患者在行第一次手术时，肿物大小约8cm×4cm×4cm，术后未辅助放化疗，这些因素可能会增加术后复发转移可能。鉴于此病例的术后表现(复发较早、转移发展较快)，笔者认为对于术前检查肿瘤直径超过5>cm的患者，可以考虑常规行局部切除+淋巴结清扫+辅助放化疗(低剂量短疗程)的系统治疗以降低复发转移可能，但此观点缺乏大量病例支持及长期预后观察结果。

总之，FDCS是一种罕见的肿瘤，虽然传统认为此肿瘤为低度恶性，但诸多病例报道其存在复发转移现象。尤其是本例患者的临床表现，仅一个月即出现复发，半年时间即出现远处转移，且转移灶在短时间内迅速增大。笔者认为FDCS可能比我们认识的恶性程度更高，应该提高对其恶性程度的重视，尽早制定出一套能有效抑制复发转移的系统治疗方案。

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