循证护理在外科护理教学中的尝试

张 瑜

（甘肃省卫生学校，甘肃 兰州 730000）

循证护理（Evidence-based Nursing，EBN）是近年来护理领域新兴起的观点、思维、概念，也是护理领域发展的趋势，已成为21世纪护理实践的标准。为此，应从学校教育入手，培养学生在临床工作中理解应用EBN的能力[1]。我们在外科护理教学中增添了EBN内容，采用目前最先进的外科护理理念与方法，贴近临床、贴近岗位，培养学生主动学习的能力，使理论教学与临床实践紧密结合，让师生共同感受循证护理思维方法带来的观念上的改变，获得了良好效果。

1 教学目标

通过EBN教学，使学生建立以实证为基础的护理思维方式，运用Medline，Cohrane图书馆，EBN online等进行信息查询，结合临床经验和病人需求制订护理计划，评价护理措施的实际效果并提出改进方法，更新观念。针对目前的教材及临床实践进行批判性思维，拓宽知识面，以弥补教材的不足，学会学习，成为一名终身自我教育者。

2 课堂教学

2.1 用实例促使学生EBN思维的建立

在外科护理教学中讲到“留置导尿管的更换时间”时，我们是这样讲授的：关于导尿管更换的时间，一般临床更换常规是每两周1次，教材中规定的是每周更换1次[2]。但由于更换导尿管不但会给病人带来痛苦，同时也增加了发生尿路感染的可能性。因此，临床问题是导尿管更换的最佳间隔时间是多久？我们通过系统的文献检索，获得的实证是一般硅胶管在使用3～4周后，才会出现硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是尽量减少更换导尿管的次数，以免尿路感染，导尿管只有发生堵塞时才更换。另外，科研实证揭示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，尿液pH≥6.8者发生堵塞的几率比尿液pH≤6.7者高10倍。因此，循证护理的做法是根据尿液pH值把病人分为高危堵塞类（pH≥6.8）和非堵塞类（pH≤6.7）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔时间是两周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔时间是4周甚至更长。通过上述循证实践我们告诉学生，现用教材多沿用经典教材，各种原则多来自以往的临床经验及逻辑推理，缺乏大规模的随机对照研究进行验证，概念不严格，结论不准确，出现错误也在所难免[3]，教材内容已跟不上现代临床护理发展的步伐。因此，我们要更新观念，用批判性思维和循证思维指导护理实践。在制订护理活动计划时，将最佳的科研结论与临床经验、病人需求相结合，获得实证，作为临床护理决策的依据[4]。

2.2 培养和提高学生的EBN技能

我们在外科护理教学中，按照EBN的5个步骤实施，即设定临床问题、寻找实证、评价实证、EBN实践指导、学生参与EBN的实际动作。在讲授“成人择期手术前禁食、禁饮、禁烟的时间”这一内容时，把60名学生分成5组，每组12人，提前两周给学生布置这一护理问题。教材中规定除胃肠道手术外，其他手术要求术前12h开始禁食、4～6h开始禁水，吸烟病人术前两周禁烟。学生按照循证原则，通过文献检索、查询Medline、Cinahl等数据库，中国循证医学中心等，获取相关的研究结果，共获得30余篇文献。主要实证为长时间的禁食、禁饮会增加病人出现口渴、焦虑、脱水、低血糖、低血容量等的发生率，不利于病人对手术的耐受和康复，特别是长时间禁食状态下，进行有创手术容易出现血液动力学紊乱或障碍，发生虚脱甚至休克。1998年美国麻醉协会（ASA）针对择期手术提出了缩短成人禁食时间的新标准，即任何年龄病人术前2h可饮用一些不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、茶、咖啡、果汁等；6h之前可进食少量清淡饮食；8h之前可正常进食。对于术前禁烟时间，中国循证医学中心指出，接受手术的吸烟者更容易出现肺部疾患（如肺炎）、心脏并发症，吸烟还会使伤口难以愈合。研究显示，术前6周禁烟可使肺部并发症发生几率大大下降，术前3周禁烟可帮助减少创伤并发症[5]。学生把收集到的所有实证带到课堂上，由教师组织学生从研究设计、结果的准确性等方面进行评价和讨论。讨论结果是根据ASA禁食、禁饮新标准和研究结果，以及病人的实际情况，决定病人术前开始禁食、禁饮、禁烟的时间，重视对病人的术前教育，使病人明确术前禁食、禁饮、禁烟的意义，指导病人掌握如刷牙、漱口、吮吸冰块、嚼口香糖、含硬糖等解口渴方法。

3 实践教学

以教师指导学生用循征的方法解决“压疮的预防和治疗”问题为例，说明EBN临床教学过程。首先指导学生评估病人，收集的临床资料:病人，女，76岁，脑外伤，卧床不起，大小便失禁1周，消瘦，不能自行翻身，骶尾部有3c m×4c m压疮，深Ⅱ度，表面有黄色分泌物。临床问题：为了控制压疮的演变和新压疮的发生，如何合理、有效、经济地进行压疮的预防和治疗。学生进行了大量的查询求证，寻找到了有关预防压疮护理方面的研究资料，查询发现：压力、剪切力、摩擦力、潮湿是压疮发生的主要因素，在解决引发压疮的主要因素时，分散垂直压力，避免剪切力、摩擦力及潮湿，减少受压时间是关键[5]。对于已压红的皮肤不主张局部按摩和使用气圈，可使用气垫床或糜子床垫，并尽量采用水平体位。对于治疗压疮，得到的实证是：清除创面坏死组织，表面有脓性分泌物时用0.9%NaCI溶液冲洗，红外线照射有助于组织吸收渗液，改善局部血供，被临床广泛应用。多层透气敷料促进压疮愈合效果较单层敷料好，特别是在Ⅱ度压疮中，其成本效果比更高。局部用药效果：苯妥英钠及抗生素均可促进新生肉芽组织生长，以苯妥英钠为最佳。此外，营养支持对促进压疮愈合也是必要的。因此，学生根据科研实证结合病人情况，制订的护理措施是：建立压疮监测单和翻身记录卡，每1～2h翻身左或右斜30o；用生理盐水冲洗伤口；局部使用苯妥英纳粉剂，用康复尔溃疡贴保护伤口，每两天更换1次，并红外线照射，使用气垫床；保留胃管，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食1800K c a l/d，蛋白质90g/d。结果，病人压疮的演变3天内得到控制，创面10天痊愈，未有新压疮发生。

4 教学效果

（1）将EBN当做一种新型的教学模式开展教学活动，大大激发了学生学习的热情，增加了学生解决问题的成就感，实现了由枯燥授课到有趣授课，由被动学习到主动参与，由固定、稳定知识和经验的学习到灵活、扩展知识和经验的学习的转变。

（2）通过典型、生动、具体的病例描述，给学生创造一个真实的EBN场景，提高了学生学习兴趣，满足了学生的求知欲，培养了学生提出和解决问题的能力。

（3）将EBN应用于外科护理教学中，使学生自觉地接受EBN思想，养成查找资料、看书的良好习惯，激发了学生的个性化思维。

（4）实施中因受到教学进度的影响，设置病例不能完全再现EBN全过程，尤其后两步。

随着信息的全球化，让学生了解EBN已势在必行，无论是传统教学还是EBN教学，都应让学生掌握EBN的精髓所在，学习EBN相关理论知识和科研方法，使医护患从中受益。

[1]张宏，朱光君.循证护理实践研究进展[J].中华护理杂志，2008，38（1）:42.

[2]崔焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社，2010.

[3]林新宏，上官辉，黎莉.循证医学与医学教育改革[J].医学与哲学，2010，23（4）:19.

[4]胡雁，杨英华.关于以“实证为基础的护理”的理论与实践[J].中华护理杂志，2011，36（4）:245.

[5]钟晓蓉.术前禁烟可降低外科并发症的发生率[J].中国循证医学杂志，2012，2（2）:133.