过敏性紫癜并发外周静脉留置针相关严重静脉炎的临床分析

王 瑞，何 柳，骆 欧，张铭光

过敏性紫癜是一种常见的变态反应性出血性疾病，冬春季节高发，多见于青少年儿童，典型症状是患者四肢尤其是下肢出现密集的紫红色出血点皮疹，且容易反复发生，该病常伴有关节肿痛、腹痛、便血、呕血等症状[1]。由于各种致病因素引起机体自身免疫性反应形成免疫复合物沉积于小血管导致静脉炎的风险增加[1-2]。发病季节以当年9月至次年3月为发病高峰[2]。在临床诊疗过程中，我们观察到过敏性紫癜患者易并发外周静脉穿刺部位周围严重静脉炎，因此本研究拟通过分析过敏性紫癜患者与外周静脉留置针相关严重静脉炎的关系，探讨临床处理方法与效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年9月—2012年5月我院收治的过敏性紫癜腹型患者23例为研究对象，其中男20例，女3例；平均年龄(18.3±5.3)岁。均以无明显诱因出现阵发性腹痛、四肢及躯体散在针尖样红色皮疹、便血或暗红糊状便为主要症状。无明显关节发热、发红、皮下结节及活动受限、无恶寒、发热及咽痛。入院时肝肾功正常，白细胞计数(11～16)×109/L，凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)正常，D-二聚体997～2 355 μg/L。

1.2 治疗方法 过敏性紫癜给予的常规治疗方案为：(1)氢化可的松或甲泼尼龙按时、足量、足疗程静脉输入的抗炎治疗；(2)口服氯雷他定、静脉滴注葡萄糖酸钙等抗组胺药物治疗；(3)静脉滴注卡络磺钠、止血芳酸等止血治疗；(4)静脉滴注维生素C改善血管通透性；(5)必要时予以山莨菪碱肌肉注射对症解痉治疗；(6)静脉滴注奥美拉唑等抑制胃酸分泌保护胃黏膜等对症支持治疗。疗程一般为7～8 d。

1.3 外周静脉通道 我院常规使用BD Saf-T-Intima 22 GA/24 GA 或BD Intima 22 GA/24 GA 外周浅静脉留置针建立外周静脉输液通道，在穿刺成功后严格按留置针使用规范进行常规护理。

当留置针穿刺部位并发静脉炎后立即拔针并停止在患侧肢体继续输液，并在对侧肢体使用钢针建立静脉输液通道继续输入同样药物，并于穿刺4～6 h后输液完成时立即拔针。

1.4 静脉炎的分级与处理 美国静脉输液护理学会(INS)静脉治疗护理实践标准2011版提出了静脉炎的临床分级方法(见表1)，其中3～4级认为是严重静脉炎[3]。

表1 INS静脉治疗护理实践标准2011版的静脉炎临床分级方法

Table1 Phlebitis scale of infusion nursing standards of practice (2011) of Infusion Nurses Society

分级临床分级标准0级无症状1级输液部位发红伴有或不伴有疼痛2级输液部位疼痛伴有发红和(或)水肿3级输液部位疼痛伴有发红和(或)水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉4级输液部位疼痛伴有发红和(或)水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度>2 5cm，有脓液流出

穿刺部位出现周围静脉炎时立即拔针并停止在患侧肢体输液。注意保持创面清洁，加强护理，24 h内用硫酸镁局部湿冷敷，24 h后在静脉炎症局部外擦多磺酸粘多糖乳膏(3次/d)或局部用25%硫酸镁湿热敷(3次/d，20 min/次)或局部涂以六合丹中药(1次/d)等局部处理。

2 结果

23例过敏性紫癜患者中5例在成功建立外周静脉留置针通道开始静脉输液治疗24 h内，出现留置针穿刺部位周围3～4级红肿型或硬结性严重静脉炎，最大直径(7.1±3.6)cm。外周静脉留置针相关严重静脉炎发生率为22%。5例患者后续的静脉输液治疗通过对侧肢体使用钢针建立静脉输液通道继续完成，共使用钢针建立静脉通道36例次，并发穿刺部位1～2级静脉炎2例次(6%)，更换输液部位继续完成治疗方案，无3～4级严重静脉炎发生。并发静脉炎后立即拔针并停止在患侧肢体输液，24 h内用硫酸镁湿冷敷，24 h后局部外擦多磺酸粘多糖乳膏等。5例患者严重静脉炎呈自限性，3～7 d急性期明显缓解，进入愈合期(见图1)。

注：A治疗初期发作时穿刺部位静脉周围出现约6.0 cm×4.5 cm范围的急性红肿、淤斑、硬块伴表皮多发小水泡形成(4级)，同时见散在紫癜皮疹(白色箭头)；B治疗3 d后在紫癜消退(白色箭头)过程中穿刺部位静脉炎亦趋于局限，红肿减轻范围缩小，表皮干痂

图1 过敏性紫癜患者外周静脉留置针并发严重静脉炎

Figure1 Allergic purpura patients with peripheral venous indwelling needle from severe phlebitis

3 讨论

过敏性紫癜是一种由免疫复合物介导的全身中小血管炎综合征，临床表现为特征性皮疹，常伴关节、消化道及肾脏等多系统器官损害[2]。其为一种毛细血管变态反应性出血性疾病，可能与血管的自体免疫损伤有关。由于机体对某些过敏物质发生变态反应而引起毛细血管通透性和脆性增高。过敏原可由于多种因素引起，但其直接致病原因很难确定。该病的病理特征为广泛的毛细血管及小动脉炎症为本病的基本病变，引起皮下、黏膜下及浆膜下组织的血管周围浸润剂血浆血样渗出[1]。

静脉炎的发生由于物理、化学、感染因素对血管壁的刺激导致血管壁的炎症反应。主要有机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎。最常见的诱发因素是机械刺激、微生物入侵、药物以及机体自身因素。我们在进行留置针穿刺及护理时都严格按照INS指南标准操作[3]，严格控制局部感染；每例患者均为一次穿刺成功避免反复穿刺机械刺激损伤；在药物使用方面都按规定严格配置，未在外周浅静脉留置针通路使用过酸过碱(pH<5或pH>9)药液以及渗透压>600 mOsm/L的药液并且控制最佳输液速度，对侧肢体使用头皮钢针输入同样药物时没有出现静脉炎的表现。

根据INS的2011版标准[3]：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管，同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需求。对过敏性紫癜患者进行静脉输液治疗时，首先应严格无菌操作规程，遵守无菌技术原则。建议选择对患者损伤最小的输液工具，如小型号留置针，必要时选用钢针等，减少对血管内壁的刺激，尽可能避免致敏原的接触。本研究观察到在并发留置针相关严重静脉炎患者应用钢针建立静脉通道后未再发生严重静脉炎。向患者宣教保护留置针的方法。在输液治疗时向患者家属说明，要求患者减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，应立即告诉医护人员。静脉输入液体时注意控制速度，避免输注过酸过碱(pH<5或pH>9)药液以及渗透压>600 mOsm/L的药液。

在外周浅静脉留置针部位一旦出现静脉炎应立即拔除，同时治疗上24 h内给予硫酸镁溶液局部湿冷敷，然后局部涂以多磺酸粘多糖乳膏，3次/d；或局部用25%硫酸镁湿热敷，3次/d，20 min/次。目前循证医学研究认为，多磺酸粘多糖乳膏治疗静脉炎的疗效显著优于硫酸镁，可防止血肿形成并能迅速消除血肿，尤其对刺激性液体外渗致组织损伤的疗效显著优于硫酸镁[5]。此外，传统中医中药的六合丹局部外敷，1次/d，也可有不错效果[5]。本研究观察5例患者经上述治疗，3～7 d后症状能够得到有效改善。临床实践证明，静脉炎的发生是可以预防及控制的，但若不重视它的发展也可能对患者造成极大的伤害。外周静脉留置针对于过敏性紫癜患者有诱发静脉炎的可能，故在临床使用中希望引以为慎，更好地保证医疗安全。

总的来看，过敏性紫癜的治疗初期应用外周静脉留置针是并发严重静脉炎的独立危险因素，其在换用钢针静脉通道和合理治疗下静脉炎具有自限性，随着过敏性紫癜的缓解而渡过急性期。

1 陈灏珠,柯翠菊.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社，2003:2222-2223.

2 易著文.小儿过敏性紫癜的诊断与治疗[J].中国实用儿科杂志，2009，24(11):827-830.

3 Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice[J].J Infus Nurs,2011，34(1 Suppl):S1-S110.

4 唐惠林,翟所迪.喜辽妥软膏防治微血管循环障碍效果的系统评价[J].中国循证医学杂志,2010，10(8):946-951.

5 周倩,吴小玲,黎贵湘,等.中药六合丹外敷治疗静脉炎的效果评价[J].华西药学杂志，2011，26(3):300-301.