弹性绷带缠绕辅助运动疗法对脑卒中偏瘫后足内翻患者行走能力的影响

谢瑞娟，石翠霞，邓 赟，陈 璐，陈龙剑，王 燕，张洺华

表1 两组一般资料比较

注：*为t值

足内翻是脑卒中偏瘫患者常见的并发症之一，足内翻不仅使偏瘫患者的行走能力下降，而且影响着患者的康复预后和日常生活活动能力。由于常规运动疗法治疗足内翻疗效并不显著，2009年6月—2011年12月笔者曾尝试电动起立床强化运动疗法治疗脑卒中偏瘫后足内翻，取得了一定疗效。为增加患者在上述治疗过程中行走的稳定性，增强治疗效果，2011年12月—2012年7月笔者又进一步尝试使用弹性绷带缠绕辅助治疗足内翻，较明显地提高了患者的行走能力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年12月—2012年7月到康复科接受康复治疗的门诊和住院的脑卒中偏瘫患者20例(治疗组)，均符合各类脑血管疾病的诊断标准[1]，第1次发病或为再发(再发者第1次发病时无肢体运动障碍)，经颅脑CT或MRI检查确诊为脑出血或脑梗死，且伴有偏侧肢体运动障碍；患者生命体征稳定，均在发病后及时接受了神经科常规药物治疗，无明显认知障碍，可接受动作性指令；所有患者通过Brunnstrom偏瘫运动功能恢复的Ⅵ期标准评定均为Ⅱ期以上且有明显的足内翻症状。另随机选取2010年1月—2011年12月临床回顾病例为脑卒中偏瘫后足内翻患者20例(对照组)。两组患者性别、年龄、疾病性质、偏瘫肢体情况、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组治疗方法 (1)运动疗法：①牵伸躯干，患者取仰卧屈膝位，治疗师一手置于患者膝部，一手置于肩部，反方向牵伸，对侧亦然；另患者取屈髋屈膝位，治疗师双手置于膝部，向上牵拉患者背部。②床上桥式运动及夹腿运动训练。③降低上肢屈肌张力，应用Bobath手法降低肩、肘、腕及手关节抑制上肢屈肌痉挛模式，可在仰卧位及坐位下进行；对痉挛明显者，肘部可佩戴护肘抗痉挛支具，手可佩戴分指板。同时加强上肢伸肌运动训练。④提高上肢运动能力训练，依次从被动运动到辅助主动运动、主动运动，进行诱发主动运动、促进分离运动及运动控制训练，重点强化肩前屈、内收，肘伸展，前臂旋后，腕背伸，拇指外展，手指伸展运动。⑤降低下肢伸肌张力，伸膝位持续牵拉跟腱，降低腘绳肌、小腿三头肌及踝跖屈肌的张力。⑥提高下肢关节运动能力训练，依次从被动运动过渡到辅助主动运动、主动运动，进行诱发主动运动、促进分离运动及运动控制训练，重点强化髋屈曲、伸展、内收、内旋，膝屈曲，踝关节及足趾背屈外翻训练。⑦进一步诱发踝关节及足趾背屈外翻训练，分别在卧位及坐位下训练，治疗师一手下压踝关节，用另一只手将患者的足和足趾提至充分背屈外翻，并使患者随口令主动参与，应用易化技术，用手拍打或用冰、毛刷刺激胫前肌、足背外侧及足趾尖诱发踝背屈及足外翻。⑧坐位、站位平衡训练及起坐训练，起坐时注意患腿的负重及髋关节的伸展，或使患者坐位下沿床边向患腿一侧小幅度起坐移动练习，强化坐位时患腿着地负重能力。⑨患腿负重站立训练，随能力提高逐步由双腿同时负重站立过渡到患腿单腿负重站立训练，或使患足放在楔形板上，可选择将楔型板放于足掌下或足底外侧而降低踝跖屈及内翻张力，提高踝背屈外翻能力。⑩起立床训练，本研究使用的是由北京福寿康复器械有限公司生产的电动起立床，对于内翻较轻或痉挛效果明显，改良Ashworth评分[2]≤2级的患者，站床1次/d，30 min/次；对于内翻严重或踝跖屈肌严重痉挛，改良Ashworth评分>2级的患者，站床2次/d，30 min/次。站床时用固定带固定其胸、髋、膝部，患侧腘窝处垫一软垫，使膝关节不过伸，患足外侧缘垫一楔形板，使患足成外翻位，起立床踏板与底托调成有一定角度，使患足成背屈位，将电动起立床调升至与地面成90°。站床时患腿在固定带保护下单腿负重，健腿则置于起立床前放置的小凳或踏柜上(高于床踏板，至少使健侧屈膝达90°)，站床过程中患者可根据自身情况将健腿放下片刻改双腿负重，以使患腿短暂休息。站床同时，上肢可采用Bobath握手，做前伸、上举等练习。对于内翻严重、踝跖屈肌严重痉挛或尖足患者，最好是患足脱鞋站立，目的是使足跟着地。站床时注意观察患者有无不适，以便及时给予处理。(2)弹性绷带缠绕下步行训练：①弹性绷带缠绕固定。患者取坐位，膝关节屈曲成直角，治疗师通过手法抑制其足的痉挛，并借助膝部力量支持起患者足趾，使之保持在背屈位，然后将弹性绷带在足前段缠绕两圈，缠绕方向是由足内侧经足底向外侧，从鞋外侧缘邻近第五足趾处用力向上提拉绷带，尽量使足偏于外翻位，然后由前向后绕踝关节上端1周，再次由足内侧经足底向外侧，从鞋外侧缘邻近第五足趾处用力向上提拉绷带，尽量使足偏于背屈外翻位，多余绷带由足内侧经足底向外侧底向上缠绕完毕(见图1)；②步行训练。绷带固定后，早期先让患者在平行杠内行走，治疗师可在患侧发口令指引患者髋、膝关节的屈曲、伸展，并保护膝关节不过伸，同时在踝关节的前方握住患足，帮助其踝背屈外翻抬腿向前迈步，先足跟着地再足尖着地。随着患者行走能力的提高，同法可在杠外行走练习直至阶梯行走训练，注意重心前后及左右转移。

1.2.2 对照组治疗方法 仅采用运动疗法进行治疗(方法同治疗组)。

1.3 疗效评定方法及标准

1.3.1 对治疗组患者弹性绷带缠绕前后足内翻度数进行测定。

1.3.2 对两组患者治疗前和治疗10周后步行能力进行评定。采用功能性步行分级(functional amhulation category，FAC)评定[3](评定时不配矫形器、拐杖等)：0级为不能站立和行走；1级为室内辅助下步行，即室内在他人扶持下步行<10 m；2级为室内保护下步行，即室内在他人监护下步行20 m；3级为室内独立步行，即室内独立步行>50 m，并可独立上下高18 cm的台阶>2次；4级为建筑物内步行，即持续步行>100 m，可以跨越20 cm高的障碍物和上下10阶高16 cm、宽25 cm的阶梯；5级为室外独立步行，即持续步行>200 m，可以独立上下高16 cm、宽25 cm的阶梯，步行速度>20 m/min。

2 结果

2.1 治疗组弹性绷带缠绕前后足内翻的度数比较 治疗组弹性绷带缠绕前足内翻度数为(16.2±7.9)°，缠绕后足内翻度数为(7.6±5.3)°，缠绕前后比较差异有统计学意义(t=4.043，P<0.05)。

2.2 两组治疗前后步行能力的比较 两组患者治疗前步行能力间差异无统计学意义(P>0.05)；治疗10周后治疗组步行能力与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

图1 弹性绷带矫正足内翻的缠绕方法及步骤

Table2 Comparison of walking ability between two groups before and after treatment

组别例数治疗前步行能力分级0～1级2～3级4～5级治疗后步行能力分级0～1级2～3级4～5级对照组201280115 4 治疗组2012710 9 11u值0 0952 029P值>0 05<0 05

3 讨论

运动疗法通过各种手法针对病因抑制痉挛等异常运动模式，促进分离运动，建立正常运动模式而达到治疗目的。但临床经验和有研究显示，运动训练对于痉挛程度较重患者，尤其是曾经错过最佳康复治疗时间而遗留较重肢体痉挛的患者临床疗效有限[4]。笔者曾对起立床强化运动疗法治疗足内翻的效果进行研究，其显效率和总有效率都明显高于未用起立床强化者。随着研究的深入，笔者发现，上述方法主要是控制患者下肢伸肌痉挛，诱发踝背屈和足外翻并促进分离运动，而无法解决治疗过程中有效控制伸肌痉挛之前的患足自主的行走训练。为解决以上问题，本研究尝试利用弹性绷带缠绕辅助运动疗法治疗脑卒中偏瘫足内翻，不仅增加了患足行走中的稳定性，促进了康复进程，还有利于足内翻的矫正，研究结果证实，该方法明显增强了只采用起立床强化运动疗法对足内翻的治疗效果。

虽然踝足矫形器对脑卒中偏瘫足内翻患者的站立和行走可增加稳定性，提高行走能力。但一般踝足矫形器的使用限制了患者踝关节的主动背屈能力及对运动的主动控制，影响了患者足踝本体感觉的恢复，也降低了患者对行走的体验。本研究应用弹性绷带缠绕辅助治疗足内翻，对患者踝关节主动运动能力及本体感觉的限制极小，充分弥补了矫形器应用中的缺憾。当然单纯的弹性绷带缠绕因其仅起到约束固定作用而无法从根本上降低过高的伸肌张力，只有结合系统的运动疗法并以起立床强化治疗足内翻，才能取得明显的治疗效果。本研究结果显示，治疗10周后治疗组弹性绷带缠绕后足内翻度数小于缠绕前，治疗组步行能力优于对照组，说明采用弹性绷带缠绕辅助运动疗法可明显改善脑卒中偏瘫后足内翻患者的行走能力。该方法不仅适用于有严重足内翻的脑卒中偏瘫患者，也适用于脑瘫患者，值得临床上推广运用。

1 朱镛连.神经病学[M].北京：人民军医学出版社，2001：323-335.

2 于兑生，恽晓平.运动疗法与作业疗法[M].北京：华夏出版社，2002：487.

3 中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范(上海)[M].北京：华夏出版社，1998：59.

4 迟相林，王道珍，郭兆荣.强化康复训练对脑卒中后偏瘫痉挛状态的影响[J].中国康复医学杂志，2007，22(12)：1087-1089.