关于家庭医生式服务维护老年人健康的调查报告

耿 滢

（铁岭卫生职业学院，辽宁 铁岭 112000）

随着科学技术的进步和社会经济的发展，人类平均寿命普遍延长，人口老龄化进程加速。目前，我国60岁以上的老年人口已达1.6亿，且以每年800万人的速度递增，从数据上判断，我国不但进入人口老龄化阶段，而且进入了老龄人口快速增长期，人口构成发生了改变，老年人口所占比例越来越高。老龄人往往患多种慢性躯体疾病，与年龄有关的慢性非传染性疾病患病率呈明显上升趋势，严重影响着老年人的生活质量，需要社会和家庭给予关注、照顾。我国是世界上老年人口最多的国家，所以对老年人的医疗保健和护理是我们当前面临的重要社会问题。

老年人是社会财富的创造者，是社会进步的推动者，是每个家庭的家长。俗话说，“家有一老，好比一宝”，老年人的健康状况从一定意义上反映了整个社会人群的健康状况。

2011.1 —2012.1 笔者以沈阳市方家栏、塔东、御龙3个社区的老年群体为调查对象，了解社区老年人患慢性疾病的状况。现针对老年人健康保健需求等内容进行探讨。

1 对象与方法

1.1 对象

社区人群研究样本为沈阳市方家栏、塔东、御龙社区60岁以上（61～87岁）的老年人。共调查169人（男75人、女94人），发放问卷169份，有效收回169份，有效回收率100.00%。

1.2 调查方法

采用自行设计的问卷对调查对象进行资料收集，做统计学回顾分析，由笔者一人发放问卷。问卷调查内容有被调查者一般资料、生活现状、生活方式、日常活动能力、健康状况等。

1.3 数据分析方法

对调查资料结果进行分类、汇总、分析等处理，用百分率进行统计。

2 结果

2.1 社区老年人一般资料（见表1）

表1 社区老年人一般资料[n（%）]

2.2 社区老年人慢性疾病排序前5位情况（见表2）

表2 社区老年人慢性疾病排序前5位情况（多选）

2.3 社区老年人不良生活方式情况（见表3）

表3 社区老年人不良生活方式情况（多选）

3 讨论

社区老年人中高血压、冠心病、糖尿病的危险因素为：文化程度，体育锻炼少，超重，肥胖，吸烟，饮酒。其中，文化程度成为危险因素可能与当今社会经济发展的特点和需要有关。高文化程度者承担了较大的工作压力，加之不良的个人生活方式，忽略了对慢性疾病的预防和治疗，从而对健康产生不良影响。因此，需要对这部分老年人群的健康及行为方式给予必要的关注和指导。

社会经济的发展改变了人们的生活水平，同时也改变了人们的膳食结构，超重、肥胖人口比例显著增加。由于人们普遍对合理饮食的具体内容缺乏了解，促使高血压病、糖尿病等一些慢性疾病的患病率有所增加。针对老年人慢性病患病率不断升高的趋势，我们应在社区范围内开展健康教育，指导老年人生活方式、合理膳食，养成良好的饮食习惯。

调查发现，老年人的健康维护已成为不容忽视的问题，老年人的卫生服务需求也越来越高。为了更好地满足老年人的健康需求、加强健康管理，我们将以家庭医生式服务作为社区卫生服务的运行模式来维护老年人健康。

4 运行模式

家庭医生式服务以社区卫生服务团队为单位，以全科医生为核心，发挥社区卫生服务便捷的特点，按照分片包干、责任制管理的要求，在社区医生与居民间建立相对稳定的服务关系，主要提供基本医疗和公共卫生服务，在常见病、多发病诊疗和健康管理中发挥主体作用。

（1）家庭医生式服务是医疗服务发展的必然趋势。由全科医生、社区护士以及对口支援医院的专家组成服务团队，共同开展家庭医生式服务。

①第一步：发放联系卡。在社区大力宣传并张贴“我是您的家庭医生”宣传海报，发放家庭医生式服务团队联系卡，使社区居民知道自己的责任医生，了解服务内容，掌握联系方式。居民一旦有问题，第一时间就能找到自己的责任医生。家庭医生式服务内容包括基本医疗、家庭病床、健康档案、健康教育、健康促进、老年保健、社区康复等。

②第二步：建立健康档案。信息化支撑的社区卫生服务系统平台为居民建立了家庭健康档案、个人健康档案、电子病历、个人生活方式档案。服务系统实现了智能提示功能，使医生对社区居民的健康管理更加便捷，更加准确。

③第三步：签订健康管理协议。把社区老年人、慢性病患者和高危人群作为家庭医生式服务的主要服务对象。建立个性化的健康档案，针对重点人群签订健康管理协议，实施契约式健康管理。

④第四步：提供优质服务的健康管理。对空巢、慢性疾病、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务，让老年人足不出户即可享受诊疗服务。

（2）家庭医生式服务是医改的重要服务模式，是社区卫生改革的一项新举措。

①基本医疗，及时有效转诊，降低医疗成本。家庭医生式服务改变了过去“坐堂门诊”的做法，主动上门服务，对患者提供及时的转诊、会诊等服务；患者转回社区后，为其提供社区医疗、康复、保健等服务以保证治疗的连续性。在社区卫生服务站开展适宜的中医服务项目，如按摩、拔罐、针灸、中药等。对老年慢性疾病患者实行连续性、综合性的管理及有效的随时治疗，提高了疾病管理效力，有利于控制医疗费用，降低医疗成本。

②公立医院，家庭医生式服务的有力支撑。公立医院派专家为社区医疗机构提供技术支持已成为一种趋势。公立医院派专家到社区进行实地交流，对口支援专家编入家庭医生式服务团队中，专家通过参加团队的工作例会、疑难解答、带教培训、远程会诊等，提供技术支撑。提高了社区医疗机构的服务能力，保证了团队服务质量，节约了社区居民就诊时间和医疗费用。

③团结合作，不断创新，医患、护患之间更和谐，满足老年人需求。家庭医生式服务为社区老年患者提供了更为人性化、个体化的医疗服务，密切了医患、护患关系。家庭医生式服务注重发挥社区护士的作用，对空巢老人、高龄老人开展社区护理指导，对有特殊要求的老年患者开展入户治疗，如放置鼻饲管、导尿管、注射、输液等。为需要照料的老年人提供日间看护和上门服务，以社区不能自理或半自理老人和经济困难的老人作为居家养老服务的重点，让老人足不出户就能享受到生活照料、医疗保健等服务。建立老年人呼叫服务系统，实行全天候生活、家政、保健等方面的帮扶以及医疗方面的紧急救助，向老年人提供必要的、专业化的服务，并做好精神慰藉、医疗保健、应急救助等工作。

④健康管理形式多样，老年人健康管理能力明显提高。社区医务人员积极开展健康管理工作，提供综合性、连续性健康管理服务。通过电子屏、健康教育大课堂、健康板报栏、分发宣传单等形式多样的健康教育方式，使社区居民参与健康管理的依从性有所提升，使老年人的健康管理能力得到明显提高。引导社区老年人对自身所患疾病的症状，不健康的生活方式引发的疾病（如高血压病、冠心病、糖尿病、骨关节炎、脑卒中、肿瘤），以及主要行为危险因素（如缺乏运动、肥胖、吸烟、不合理膳食）等健康教育知识有所了解。通过健康教育，患者对自己血压、血糖监测的能力及评估能力有所提高；对药物作用及副作用有一定的了解，从而养成按时服药习惯；能够接受并使用控盐勺，积极主动地改变不恰当的生活饮食习惯。合理选择食物，丰富膳食营养，进行适宜体育锻炼，戒烟限酒，控制体重，学会压力管理等。通过健康教育，提高社区老年人对健康知识的渴求，增强其控制疾病发生、发展的自信心。

⑤家庭参与，共同关注、维护老年人健康，促进社会和谐。对家庭中未患病或具有高危因素的成员，开展“治未病”的健康教育，监测相关健康指标，以达到不得病、晚得病，提高健康水平的目的。通过完善的健康教育体系，使社区居民树立正确的健康观，提高自我保健能力，培养健康的生活方式，增强预防保健意识，消除不良心态，稳定情绪，改变不良行为方式与习惯。

社会文明的发展与进步对医疗行业及医护人员提出了更多、更高的要求。家庭医生式服务模式促进了社区卫生服务体系的建设，推进了社区卫生服务事业的全面发展。我们必须转变观念，改善服务环境，提高服务质量，只有这样，才能得到社会的认可，赢得生存和发展的空间。国家医改的要求使家庭医生式服务成为改革的重中之重。2008年新医改方案就曾明确指出，要完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络。各地学者也在纷纷研究转变社区卫生服务的模式，不断提高服务水平，主动上门服务，以使社区卫生服务中心逐步承担起维护居民健康的职责。