新生儿寒冷损伤综合征的凝血功能研究

李向丽，张立环

（甘肃中医学院附属医院，甘肃 兰州 730020）

1 资料与方法

1.1 资料

我科于2009年1月至2010年12月收治新生儿寒冷损伤综合征并排除合并感染患儿71例（观察组）。均符合全国新生儿学术会议1990年沈阳会议制定的《新生儿寒冷损伤综合征诊断标准》。其中男46例，女25例，男女比为1.84∶1。出生一天内发病43例（60.6%），1～6天发病28例（39.4%）。发病时间最早为出生后半小时，最晚为6天，平均发病时间为出生后1.5天。胎龄＜30周9例，30～33周13例，34～36周35例，≥37周14例。分娩方式：剖宫产19例，阴道助产8例，旧法接生8例，新法接生36例。孕妇合并妊高症12例，羊水污染18例。新生儿体重＜2.0kg 26例，2.0～2.5kg 20例，＞2.5kg 25例，平均体重2.24kg。入院时体温不升41例；脉搏＜100次/分12例，100～140次 /分 32例，＞140次 /分 27例。1、2、3、10、11、12月份发病48例，4～9月份发病23例。合并窒息15例，颅内出血7例，新生儿缺氧缺血性脑病18例，肺出血5例，高胆红素血症8例，头皮血肿3例，消化道出血9例，呼吸窘迫综合征3例，中毒性肠麻痹、呕吐、弥散性血管内凝血（DIC）、循环衰竭各2例。临床表现：不吃、不动33例，哭声弱34例，全身皮肤发冷9例，呼吸表浅28例，呼吸暂停20例，心音低钝10例，水肿46例，血小板数＜100×109/L26例，100～150×109/L22例，151～300×109/L 21例，未测血小板数2例。所有患儿均排除血小板减少症。将2010年10月于我科出生的正常新生儿18例作为对照组。

1.2 诊断标准

1.2.1 新生儿寒冷损伤综合征诊断依据[1]（1）病史：发病处于严寒季节，环境温度过低或保温不当史；严重感染史；早产儿或足月小样儿；窒息、产伤等所致的摄入或能量供给不足。（2）临床表现：早期进乳差，哭声低，反应低下；病情加重后体温＜35℃，严重者体温＜30℃，腋温-肛温差由正值变为负值；感染或夏季发病者不出现低体温；肿胀为对称性，依次为双下肢、臀、面颊、两上肢、背、腹、胸等，严重时肢体僵硬，不能活动；多器官功能损伤，早期心律低下，微循环障碍，严重时休克、心力衰竭、DIC、肺出血、肾功能衰竭等。

新生儿寒冷损伤综合征按体温、硬肿范围及器官受损情况分轻、中、重3度，具体见表1。

表1 新生儿寒冷损伤综合症诊断分度标准[2]

1.2.2 全身炎症反应综合征（S IR S）诊断标准 根据1996年第二届世界儿科危重症医学大会上Hayden提出的儿童SIRS诊断标准[3]，出生28天内，具备以下两项或两项以上条件：（1）体温＞38℃ 或＜ 35.5℃ ；（2） 心率＞ 190次/分；（3） 呼吸频率＞ 60次/分；（4）白细胞计数＞20×109/L或＜4×109/L，或杆状细胞＞25%。

1.3 方法

在患儿入院后24h内，根据患儿体温、硬肿范围及器官受损情况进行评估，并根据SIRS的发生与否分为SIRS组和非SIRS组，SIRS组和非SIRS组在性别、胎龄、体重、入院年龄等方面无显著性差异。采血测定凝血指标：凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、部分凝血活酶时间（APTT）、D－二聚体（DD）、抗凝血酶 III（AT－III）、血小板（PLT），分别与对照组正常新生儿进行比较。

1.4 统计学处理

将数据均输入计算机，采用SPSS 17.0统计软件处理，所有数据均以均数±标准差（±s）表示，采用χ2检验进行分析。

2 研究结果

2.1 S IR S组与凝血指标的关系

SIRS组PT、TT、APTT时间延长，DD含量增加与AT-III具有明显相关性。而PLT与SIRS无明显相关性，具体见表1。

表2 观察组中SIRS组和非SIRS组凝血功能比较（±s）

表2 观察组中SIRS组和非SIRS组凝血功能比较（±s）

组别人数PT（s）TT（s）APTT（s）DD（ug/L）AT-III（%）PLT（×109/L）观察组SIRS组非SIRS组对照组40311819.1±3.715.3±4.512.2±4.121.4±5.317.7±5.916.5±4.341.5±7.235.5±6.832.2±6.8675±185520±178450±15045.2459.4270.3677±45150±42156±41

经χ2检验，除PLT外，其余凝血指标SIRS组与对照组比较均有显著性差异（P＜0.01），非SIRS组与对照组比较无显著性差异（P＞0.01）。

2.2 寒冷损伤综合征不同病情凝血功能比较及与D IC的关系

观察组前5项凝血功能指标随病情的轻重而改变。其中轻、中及重度硬肿症与对照组比较均有显著性差异（P＜0.01）。而且病情越轻，DIC的发生率越低，病情越重，DIC的发生率越高（见表3）。

经χ2检验，除PLT项目外，观察组其余各项凝血指标与对照组比较均有显著性差异（P＜0.01）。

3 讨论

在寒冷损伤综合征发生DIC诊断指标可靠性方面，以DD居首（93%），AT-III次之（89%）。王永才[4]认为AT-III对血液高凝状态有特殊诊断价值，因此本课题选择DD、AT-III作为新生儿寒冷损伤综合征早期血液高凝状态的检测指标。根据1997年10月全国血栓与止血会议提出的建议，将APTT作为肝素治疗监测的首选指标，APTT较正常对照延长1.5～2.5倍可取得最佳抗凝效果，且出血风险最小。

表3 观察组不同病情凝血功能与对照组比较情况

AT-III是血浆生理性抑制物中最主要的一种抗凝物质，对凝血酶的灭活70%～80%由它完成，人类AT-III基因位于第一号染色体长臂。AT-III主要由肝细胞合成，是一种α 2球蛋白，除肝脏外，其他脏器如肺、脾、肾、心、肠、脑均有合成AT-III的能力，血管内皮细胞、巨核细胞也是AT-III的合成场所。AT-III抗原正常血浆水平为80～300mg/L，其活性为80%～120%。新生儿AT-III活性较正常人低，只有（54±17）%。AT-III的抑酶谱很广，除凝血酶外，它还能抑制凝血因子IXa、Xa、XIa、XIIa以及纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶，且作用机制相同，即通过形成1∶1共价复合物而灭活这些活性因子或蛋白酶。AT-III对因子Xa的亲和力是凝血酶的70倍，1单位（相当于1ug）AT-III可抑制32单位Xa，而1单位Xa生成50单位的凝血酶，故1单位AT-III可抑制1600单位的凝血酶生成。凝血酶与AT-III形成的复合物TAT在体内半衰期只有5分钟（单独AT-III在循环中半衰期约60小时）。TAT通过与肝细胞上分子量为45000的受体结合从血循环中被清除。AT-III缺乏是发生静脉血栓与肺栓塞的常见原因之一，与动脉血栓形成关系不大。获得性AT-III缺乏一般因合成障碍（肝受损)或消耗过度（DIC脓毒血症)[5]。

血液在凝固过程中，纤维蛋白原被水解成为可溶性纤维蛋白，并由单体变成网状多聚体，形成交联纤维蛋白。当体内开始自发纤溶时，在纤溶酶的作用下，纤维蛋白多聚体发生逐步降解。D-二聚体是降解产物中的最小片断，是交联纤维蛋白的特异性降解产物。所以，血浆D-二聚体的监测可以提示活动性纤溶酶的存在，对血栓形成性疾病具有早期快速诊断价值，是直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标，与以往纤维蛋白降解产物、血小板计数、凝血酶原时间等测定比较，D-二聚体更有诊断价值。血D-二聚体的升高在寒冷损伤综合征的病情发展中扮演重要角色，对衡量病情变化、指导治疗及判断预后可能有帮助，但D-二聚体的升高与本病各方面的病理变化更详细的机理尚不清楚。

新生儿尤其是早产儿，由于本身凝血机制不完善，加之内皮细胞受损后释放出多种炎症介质如肿瘤坏死因子、白介素、血小板活化因子、血管收缩因子等，共同作用形成“瀑布样”连续反应，导致内脏及组织微循环障碍、酸中毒、DIC乃至多器官功能衰竭（MODS）而死亡。故对已发生SIRS的新生儿应早期干预，防治DIC的发生，阻断SIRS的发展，降低病死率[6]。

DIC是SIRS或MODS过程中的一部分，最初表现为潜伏进行性的亚临床状态，只有积累到一定程度才会引起注意，等到全身出血则已发展到晚期。在疾病的演变过程中DIC与SIRS相互促进，形成恶性循环，最后进入MODS阶段。

[1]魏克伦.新生儿硬肿症诊疗常规[J].中华儿科杂志，1991，29（3）：163.

[2]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.

[3]Hayden W R.Sepsis terminoiogy in Pediatrics[J].Pediatr，1994，124（4）:657.

[4]王永才.血液骨髓细胞诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[5]韩玉昆，傅文芳，许植之.实用新生儿急救指南[M].沈阳：沈阳出版社，1997.

[6]郭铭玉，郭杰，高丽，等.新生儿硬肿症出凝血功能的变化及其临床意义[J].中国实用儿科杂志，2000，15（2）：95.