亚低温治疗弥漫性轴索伤颅内压变化及甘露醇用量的临床观察

刘 颉，李肖妮

（庆阳市人民医院，甘肃 庆阳 745000）

弥漫性轴索伤（DAI）是在特殊的生物力学作用下，脑内发生以神经轴索肿胀、断裂，轴索球形成为特征的一系列病理生理变化，临床以意识障碍为特点的综合征。其约占重型颅脑损伤的28%～42%，死亡率高达50%，恢复良好者不及25%。常见于交通事故，还可见于坠落、打击等，诊断与治疗都较为困难[1]。DAI后出现的高颅压是伤情加重、导致死亡的主要原因。由于成人颅腔是一个闭合性骨腔，不能扩张，随着脑水肿的发展，脑体积逐渐扩大，颅内压不断升高，终致脑疝、死亡。因此，防止或减轻脑损伤后出现的高颅压是治疗的关键。半个多世纪以来，脑外伤后常应用甘露醇治疗脑水肿，其作用强、收效快，是公认的首选药物。但对甘露醇应用后发生血尿、少尿，甚至肾功能衰竭死亡的病例屡有报道[2]。亚低温有利于降低脑的新陈代谢率，减少脑组织的耗氧量，防止脑水肿的发生与发展。笔者于2010年开始对DAI高颅压患者进行亚低温治疗研究。现总结如下。

1 资料和方法

1.1 资料

1.1.1 病例选择标准（1）颅脑创伤后24h内入院;（2）GCS评分≤8分；（3）未合并多脏器功能衰竭，无严重心律失常，无创伤性休克；（4）颅脑创伤后持续昏迷或烦躁不安；（5）CT扫描显示大脑弥漫性肿胀或脑干肿胀，可伴有脑中线部位的小出血灶和无需急诊处理的颅内血肿。

1.1.2 一般资料 我院自2010年2月至2012年8月共收治DAI患者63人，其中男33例，女30例；年龄17～65岁，平均35.5岁。随机分为亚低温治疗组与常温治疗组，常温治疗组1例合并高热，2例高颅压难以控制，均加入亚低温治疗组。两组一般资料经统计学分析差异无显著性（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组患者临床资料比较（±s）

表1 两组患者临床资料比较（±s）

亚低温治疗组常温治疗组χ2/t值P例数 性别 年龄 GCS评分伤后治疗时间男 女 （岁） （分） （h）4.8±0.65.0±0.4342918154.8±0.74.6±0.40.0091＞0.05161435.0±2.336.0±2.91.4925＞0.051.5385＞0.051.4286＞0.05

1.2 监测项目

应用多参数监护仪监测患者血压、脉搏、呼吸、动脉血氧饱和度（SpO2）、每小时颅内压（ICP），记录甘露醇用量，每 4～6h进行动脉血气分析和电解质、血糖、血尿素氮等指标的测定。

1.3 治疗方法

亚低温治疗方法：用电子冰帽、冰毯和冰袋同时全身降温。冬眠I号辅助降温，4～8h内将肛温降至32～34℃；复温采取缓慢升温法，先将冰毯温度调至35℃，约24h后停用冬眠药物。

ICP监护技术线路方案：所有病例均在局部或静脉复合全麻下，避开重要脑功能区、血管密集区及头皮污染区，锥颅成功后，用金属锥子穿5～6cm的皮下隧道；将传感器与监护仪连接，探头置入生理盐水中调零后，断开连接，再经皮下隧道穿出传感器电缆，于锥孔处置入传感器探头至硬膜下4～5cm，再次连接监护仪，显示颅内压。正常成年人ICP为0.7～2.0kPa（5～15mmHg），儿童为 0.5～1.0k Pa（4～8mmHg）。ICP轻度增高：2.1～2.7k Pa（16～20mmHg）；ICP中度增高：2.8～5.3k Pa（21～40mmHg）；ICP重度增高：5.4k Pa（40mmHg）以上。

如果IC P超过20mmHg，持续时间超过10min，给予20%甘露醇0.5g/k g，30min内滴完。必要时可重复使用。

（1）亚低温治疗组:用电子冰帽、冰毯和冰袋同时全身降温。同时给予冬眠肌松合剂（生理盐水500ml+氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg）持续静脉滴注。冬眠肌松合剂用量及滴速根据患者直肠温度、血压、心率、自主呼吸、肌张力及寒战状况等进行调节。输液速度用输液泵严格控制，当颅内压降至正常范围后持续低温治疗24～48h，随后逐渐复温（约24h）。

（2）常温治疗组：除不进行亚低温治疗外，其余治疗方法及监测项目均同亚低温治疗组。

1.4 统计学方法

2 治疗结果

2.1 亚低温治疗对各项监测指标的影响（见表2、表3）

表2 两组患者治疗不同阶段IC P变化（±s，mmHg）

表2 两组患者治疗不同阶段IC P变化（±s，mmHg）

例数 治疗前 32℃～34℃时 低温后 复温后亚低温治疗组常温治疗组t值P 342925.3±7.225.1±6.40.1169＞0.0521.6±7.826.2±6.82.5007＜0.0514.6±4.325.3±5.28.8065＜0.00115.1±4.824.9±5.17.8088＜0.001

表3 两组患者治疗不同阶段甘露醇用量变化（±s，g/k g）

表3 两组患者治疗不同阶段甘露醇用量变化（±s，g/k g）

例数 治疗前 32℃～34℃时 低温后 复温后亚低温治疗组常温治疗组t值P 34291.14±0.481.25±0.381.0185＞0.050.78±0.421.36±0.644.1727＜0.0010.53±0.261.48±1.124.5238＜0.0010.72±0.231.35±0.496.3636＜0.001

表2、表3显示，在亚低温治疗开始后，患者颅内压逐渐降至正常范围，低温治疗过程中颅内压平稳，复温后未出现反跳现象（P＞0.05），两组治疗后差异有显著性（P＜0.001）。亚低温治疗24h后甘露醇用量明显下降（P＜0.001），颅内压在复温阶段保持平稳，复温后无反跳性升高。

2.2 并发症

常温治疗组发生肺部感染7例，消化道出血5例，肾功能不全2例；亚低温治疗组发生肺部感染8例，消化道出血9例，与常温治疗组比较并发症未见增多，且无明显心律失常、凝血功能障碍、败血症及水、电解质紊乱等并发症。

3 讨论

亚低温治疗具有显著的脑保护作用，并能抑制损伤后某些损伤因子的释放和生成，有利于防止继发损害，阻断脑损伤后的恶性循环，对DAI的治疗有重要意义。对亚低温治疗DAI的机制尚无完全统一的认识，可概括为以下几点：（1）降低颅内压和脑代谢率，防止继发性脑损害；（2）抑制兴奋性氨基酸（谷氨酰胺、天门冬氨酸）的释放；（3）对血脑屏障有保护作用，从而抑制脑水肿的发生；（4）抑制自由基的产生和一氧化氮合成酶的活性[3]。通过抑制内源性毒性产物对神经细胞的损伤，减少神经细胞结构蛋白质的破坏，从而促进神经细胞功能的修复。这些作用可起到改善内环境，保护轴膜完整性，减轻轴浆转运障碍，阻止反应性轴突改变的继续发展。动物实验已证实，常温下脑缺血动物的海马丛神经元几乎全部变性坏死，若于脑缺血后5分钟开始低温（32℃～34℃）治疗，实验动物的海马丛神经元则不出现病理损伤[4]。Marion[5]等的病理形态学研究发现，亚低温治疗可显著改善创伤后DAI的程度，这说明32℃～34℃的亚低温在DAI的治疗中有重要意义。

所有的临床研究报告显示，低温治疗对降低颅内压增高有帮助，一些研究显示降温期有效，但降低颅内压的效果于复温后有反跳出现。因此，为了防止反跳，复温过程必须缓慢进行，应不少于12～24h。本研究亚低温治疗组在伤后0.5～20h开始降温，在4～8h内将患者的直肠温度降至32℃～34℃。因低温可引起呼吸减慢，换气量和潮气量下降，甚至抑制呼吸，而中枢镇静剂和镇痛剂对呼吸中枢也有抑制作用，在治疗中应注意观察患者的呼吸频率、方式，动脉血气指标等。对于病情重、呼吸不稳定或伤后时间较长的患者，需采用呼吸机辅助呼吸。大多数人认为颅内压增高的DAI患者，应在颅内压降至正常水平后再维持亚低温状态24h，而对于无颅内压增高的DAI患者，亚低温持续24h即可。本研究表明，亚低温治疗能有效降低脑损伤后颅内压增高，使复温过程中颅内压保持在正常范围内，无明显反跳现象。

甘露醇是神经外科治疗中常用的脱水剂，它对肾脏有一定的损害作用，可使肾近曲小管上皮肿胀及空泡变，部分上皮细胞能胞饮甘露醇，使肾小管口径变小、关闭，引起“渗透性肾病”。近年来，甘露醇引起的肾功能损害的报道逐渐增多。甘露醇性肾功能损害有如下特点：（1）与甘露醇用量有关，一般甘露醇用量在200g/d以上；（2）发生时间在应用甘露醇后2～5d；（3）以中老年人为多；（4）多为非少尿性；（5）肾功能损害多为可逆性。因此，对甘露醇用量较大者，特别是中老年患者，要特别警惕甘露醇性肾功能损害的发生。亚低温治疗可以稳定植物神经功能，减缓脑组织代谢，降低脑组织血流量，从而有效降低颅内压，使甘露醇用量减少。本研究表明，亚低温治疗可有效降低创伤后的颅内压增高，并使颅内压在降温及复温过程中均保持在正常范围内，甘露醇用量明显减少。

总之，实验研究和初步临床观察证明，32℃～34℃亚低温能改善脑损伤的生理、生化及代谢紊乱，防止脑组织的继发性损伤，可降低颅内压，使甘露醇用量减少，且具有安全、无严重并发症、操作简便、易于临床推广应用等优点。本研究资料显示，亚低温是目前治疗DAI的一种安全有效的方法。

[1]吴承远，刘玉光.临床神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.

[2]杨树源，只达石.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[3]万跃明，石浩.亚低温治疗重型颅脑损伤的临床疗效观察[J].中国临床神经外科杂志，2007（3）：171.

[4]Povlishock J T，Christman C W. The pathobiology of intraumatically induced axonal injury in animals and human;areview of current thoughts[J].J Neurotrauma，1996（12）:555-564.

[5]Marion D W，White M J.Treatment of experimental brain injury with moderate hypothermia and 21-aminosteriods[J].Neurotrauma，1996（13）:139-147.