应用泪小管切开泪道植管术治疗下泪小管阻塞的效果观察及手术策略

舒 平，李 丽

(四川省巴中市中心医院眼科，四川 巴中 636000)

泪道阻塞是眼科常见疾病，由于长期流泪影响患者生活，患者往往要求予以手术治疗。治疗泪小管阻塞的方法不多，泪道激光是目前比较有效的方法，但是其治疗效果欠满意。我院2008年以来行泪小管切开加泪道植管术取得比较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2012年1月103例下泪小管阻塞的患者，男23例23眼，女80例80眼，年龄25～67岁［(46.46±0.41)岁］。泪道激光术后失败9眼纳入A组，其余按随机数字表法分为A、B组。两组性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法 手术均在门诊完成，术前冲洗泪道显示下泪小管阻塞。A组在手术显微镜下完成手术，用1%利多卡因行下眼睑浸润麻醉，于下泪小点插入泪道探针，到下泪小管阻塞处停止进入，在探针的引导下，顺着下泪小管方向，切开泪小管结膜面，切到阻塞部位并通过阻塞部位，见到阻塞部位后正常的泪小管黏膜，在泪小管结膜面切除边长为1 mm底向睑缘的“△”泪道结膜组织，形成新的下泪小点，泪道植入麻醉硅胶管于泪道通过鼻腔环型固定。B组用国产带导光纤维和Nd:YAG激光泪道治疗机，重复频率20～30 Hz，200～300 mJ能量击射，通畅后植入麻醉硅胶管于泪道通过鼻腔环型固定。两组如有鼻泪管阻塞者加行泪囊鼻腔吻合术。术后处理:局部滴用妥布霉素滴眼液3月，口服抗生素1周，门诊随访4～6月，3月拆除泪道植管。

1.3 评价标准 根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［1］:治愈:泪道冲洗通畅或基本通畅，症状改善;未愈:泪道冲洗不通畅，症状无改善。

2 结果

A组治愈 51眼(98.07%)，无效 1眼(1.93%);B组治愈36眼(70.58%)，无效15眼(29.42%)，两组治愈率比较，差异有统计学意义(χ2=11.23，P ＜ 0.005)，见表1。

表1 两组治疗效果比较

3 讨论

泪小管阻塞是常见的多发性眼病，以农村患者居多，主要症状是流泪，在刮风或寒冷气候中症状加重。泪小管阻塞可发生于各个年龄段，以中老年人多见，女性较男性更易受累。主要病因多为各种泪小管炎、结膜炎、角膜炎等引起炎症反应，波及泪小管，逐渐狭窄直至阻塞。泪小管阻塞，治疗的方法不多，最常见的泪道激光、泪道内窥镜等都是有效的方法［2～10］，但是它保留了病变泪小管，有一定的复发率。泪小管切开常应用于泪小管炎［11，12］，我院采取泪小管切开泪道植管术于泪道激光成型泪道植管对比研究、分析，希望找到更有疗效的手术方法。

激光泪道成形是利用脉冲YAG激光与组织作用的瞬间高温，在泪道内通过气化作用，将瘢痕、息肉等阻塞物清除。在本对比研究中，B组无效15眼(29.42%)，原因有:泪道阻塞部位太长，拔除硅胶管后上皮未及时张入，再次形成疤痕修复，再次阻塞;由于泪道激光手术时凭感觉，并非直视，带有一定盲目性，可能形成假道或者阻塞部位不是激光切开的;在A组中，在显微镜下手术，在泪道探针的引导下，顺下泪小管方向，切到并通过过阻塞部位，看到正常的泪小管黏膜时停止切开泪小管，在结膜面切除边长为1 mm底向睑缘的△泪小管组织，形成新的下泪小点，植入硅胶管后待3月后拆除，由于迈过了阻塞部位，不形成疤痕，由于直视下手术，所以成功率高。

关于手术方式的选择，经过我们的对比研究，虽然泪小管切开术比泪道激光成型术手术成功率高，但是个人认为，在条件比较好的医院有泪道激光的，可以先行泪道激光术，特别是泪小管阻塞长度比较短或阻塞仅为一层膜时，行泪道激光成型术+泪道植管术是非常有效的;在医院条件比较差或没有泪道激光，对于泪道阻塞长度比较长、泪小管疤痕、泪道激光术后复发者，选择泪小管切开泪道植管是比较明智的选择，这种患者做泪道激光或再次泪道激光，常因激光制造的新通道因上皮张入困难或再次行成疤痕条索而手术失败。泪小管阻塞合并有慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞时，选择泪小管切开+泪囊鼻腔吻合术+泪道植管术，因为慢性泪囊炎和鼻泪管阻塞时，泪小管因为长期炎症破坏内皮，如果行泪道激光往往会复发。泪道激光关键在于对泪道结构非常熟悉，手术手法技巧，泪小管切开是在显微镜直视下，相对要求低一些。要求切开泪小管时，在结膜膜面切开，切过阻塞部位后，在结膜面切除边长为1 mm底向睑缘的△泪小管组织，形成新的泪小点，植入腰麻硅胶管，防止新建的泪小点闭锁，切开泪小管在结膜面，外表看不到手术切口;新形成△的泪小点在泪湖里，有利于排出泪液。对于术后泪道支撑物，选择麻醉硅胶管有很多的报道［2～10］，因为麻醉硅胶管富有弹性，支撑成型的泪小管及泪小点，有利于创面上皮张入修复，避免成型的泪小管和泪小点闭锁再次阻塞。

泪小管切开+泪道植管术是治疗泪小管阻塞有效的方法之一，成功率高，复发率底，但是该手术要切开一定长度的泪小管，具有破坏泪小管的不利因素，适用于泪道阻塞长度比较长、泪小管疤痕、泪道激光术后复发者和泪小管阻塞合并有慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞者，其余的可以选择泪道激光泪小管成型。

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