硬膜外阻滞复合全麻对老年手术患者苏醒期躁动的影响

朱 煊

(徐州市第六人民医院麻醉科,江苏 徐州 221006)

全麻苏醒期躁动(emergence agitation,EA)是全麻苏醒期常见的并发症,表现为兴奋、躁动、定向障碍、无意识动作、挣扎、妄想思维等。因为 EA在临床麻醉中有较高的发生率[1,2],尤其是老年手术患者其发生率更高,所以一直为麻醉医师所重视。本研究探讨应用硬膜外阻滞对老年手术全麻苏醒期躁动的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 40例择期老年手术患者,年龄65～78岁,ASAⅠ～Ⅱ 级 ,男 24例 ,女 16例 ,年龄 65～78岁 ,其中 胆囊 切除手 术 15例,髋关节置换8例,食道癌切除4例和肺叶切除3例,肾切除5例,前列腺电切5例。术前有肝肾功能异常和慢性疼痛病史、冠心病、高血压病及糖尿病史均排除在本研究之外。所有患者用完全随机法分为两组,每组20例,A组为全麻联合硬膜外阻滞,B组单纯全麻。本研究经过了院伦理委员会的批准。

1.2 方法

术前30min肌注苯巴比妥钠 0.1g、阿托品0.5mg。入室后监测 ECG、HR、BP、 RR、 SPO2、 PETCO2。A组在全麻诱导前行硬膜外穿刺,局麻药选用1.5%的利多卡因,确定硬膜外麻醉有效后再行全麻诱导。两组患者全麻诱导均采用静注依托咪酯 0.2～0.3mg/kg、 芬太尼 3～4μg/kg、顺式阿 曲库铵0.15mg/kg,诱导成功后插入气管导管,维持采用吸入1%～3% 七氟烷 ,静脉泵注丙泊酚 4～6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 5～10 μg·kg-1·h-1和顺式阿曲库铵 0.1～0.2mg·kg-1·h-1。 A组每小时持续经硬外导管注入1.5%利多卡因5mL直至手术结束。B组单纯用全麻,全麻诱导和维持方案与 A组相同。两组患者术中出血均 ＜500mL,手术时间 ＜3h,维持输液以乳酸钠林格氏液和中分子羟乙基淀粉,保持两组患者的血流动力学平稳,并用肌松监测仪监测使两组患者都达到相同的肌松程度,手术结束前 5min给予芬太尼 2μg/kg,同时静脉接镇痛泵作术后镇痛,所有患者未使用催醒药。记录两组病例全麻药用量和拔管时间。患者拔管后送入 ICU,记录患者入 ICU时的躁动评分(RS)。

1.3 苏醒期躁动诊断标准

麻醉苏醒期躁动评分标准[5]:0分为基本无躁动;1分为轻度躁动,可听从医护人员的指令;2分为中度躁动,需医护人员控制;3分为重度躁动,非常不合作,有危险性举动 ,需多名医护人员控制。本研究定义当躁动评分(restlessness score,RS)≥2分为躁动发生。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 13.0统计软件,数据以均数±标准差 (±s)表示,组内比较采用单因素方差分析(ANOV A),组间比较采用 t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的性别、年龄、体重、手术时间差异无统计学意义 (P＞ 0.05),见表1。

表1 患者一般情况比较 (±s,n=20)

表1 患者一般情况比较 (±s,n=20)

组间比较,P＞ 0.05。

组别 性别(男 /女) 年龄(y) 体重(kg) 手术时间(h) 出血量(mL)A 组 11/7 69.5±6.12 63.8±8.44 2.95±0.47 401±44 B组 13/9 70.4±6.73 61.5±7.62 2.87±0.45 406±48

2.2 两组患者 BP、HR均维持较平稳,组间比较无统计学意义 (P＞ 0.05),见表2。2.3 A组 RS评分明显低于 B组,其中危险性躁动(评分3分 )的患者 A组有2例,而 B组则达到了6例,两组差异非常显著 (P＜0.01),同时 A组的拔管时间也比 B组明显缩短(P ＜ 0.01),见表3。

表2 两组病人在麻醉前、术中、术后的血压和心率变化比较 (±s,n=20)

表2 两组病人在麻醉前、术中、术后的血压和心率变化比较 (±s,n=20)

组间比较,P＞ 0.05。

项目M AP(mmHg)HR(bpm)A组 B组A组 B组麻醉前 102.1±11.6 103.1±12.1 66.8±14.1 68.2±14.2切皮后 30min 116.6±17.7 120.4±18.5 76.9±7.6 80.5±9.2切皮后 2h 105.4±15.1 112.4±18.5 73.5±5.5 76.4±6.7缝皮时 111.6±14.8 108.9±15.5 79.0±7.7 82.0±9.4

表3 两组患者七氟烷和瑞芬太尼用量、拔管时间、躁动例数和躁动评分的比较 (±s,n=20)

表3 两组患者七氟烷和瑞芬太尼用量、拔管时间、躁动例数和躁动评分的比较 (±s,n=20)

组间比较,*P＜0.05,** P＜0.01。

组别 七氟烷用量(mL) 瑞芬太尼用量(mg) 躁动例数 拔管时间 躁动评分0 1 2 3 A组 13.4±1.3** 1002±89** 6** 5.6±1.4** 10** 4 3* 2**B组 33.5±4.4 2287±167 13 12.4±3.9 3 2 6 6

3 讨论

全麻苏醒期躁动在临床麻醉中因可以引流管和胃管的脱落、尿道的撕裂、切口裂开等严重并发症,越来越引起人们的关注[6]。研究发现,手术所致的疼痛是患者术后躁动的一大要素[7],这在老年手术患者中更明显[8]。本研究两组患者虽然都实施了有效的术后镇痛,但 A组苏醒期躁动明显降低,这可能与手术结束时残存的硬膜外阻滞更加有效的阻滞了手术区域的疼痛,避免了瑞芬太尼的镇痛作用突然消失引起的爆发痛有关[9],因为瑞芬太尼在麻醉后镇痛作用突然消失可致痛觉高敏[10]。七氟烷由于苏醒迅速,在现代麻醉中广泛应用 ,但其最主要的缺点是苏醒期躁动[11]。在本研究中,A组的七氟烷用量比 B组显著减少,危险性躁动(EA评分在3分)的患者也显著少于 B组 (P＜0.01),这与邓立琴等[12]的研究相一致。有研究发现七氟醚所致的苏醒期躁动可以独立于疼痛的刺激而存在[13],这与七氟烷独特的中枢兴奋性有关[14]。本研究发现硬膜外阻滞复合全麻组七氟烷用量仅为单纯全麻组的三分之一,用量显著减少,这也是 A组苏醒期躁动明显降低的原因之一。

[1]Shiiba M,TakeiM,Nakatsuru M,et al.Clinical observ ations of posto-perative delirium after surgery for oral carcinoma[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2009,38(6):661-665

[2]吴跃仙.术前心理干预对全身麻醉苏醒期病人躁动、恶心、呕吐的影响 [J].护理研究,2007,21(7):1920-1921

[5]盛清明,杨静,李华中.氯胺酮超前镇痛对雷米芬太尼苏醒期躁动的预防作用[J].中国医药指南,2008,6(6):32-34

[6]Hudek K.Emergence delirium:a nursing perspective[J].AORN J,2009,89(3):509-516

[7]Kuratani N.Emergence agitation in pediat ric anest hesia[J].Masui,2007,56:554-559

[8]LiaoMN,ChenM F,Chen SC,et al.Uncertainty and anxiety during the diagnostic period for women with suspected breast cancer[J].Cancer Nurs,2008,31(4):274-283

[9]Vopel L,Malviya S,Tait AR,et al.A prospective cohort study of emergency angitation in the padiat ric postanesthesia care uint[J].Anesth Analg,2003,96:1615

[10]Koppert W,Angst M,Alsheimer M,et al.Naloxone prov okes similar pain facilitation as oberserved af ter short-term infusion of remifentanil in humans[J].Pain,2003,106:91

[11]Moore J K,Moore EW,Elliott RA,et al. Propofol and halothane versus sev ofluane in paediatric day-case suegery induction and recovery characteristics[J].Br Anaesth,2003,90:461

[12]邓立琴,丁风兰,刘红.全麻术后躁动 225例分析 [J].实用医学杂志,2006,22:165-167

[13]Isik B,Arslan M,Tunga AD,et al.Dex medetomidine decreases emerg- ence agitation in pediat ric patient s after sevoflurane anesthesia wit hout surgery[J].Paediatr Anaesth,2006,16:748-753

[14]Petrenko AB,Kohno T,Wu J,et al.Spontaneous hyperactivity in mutantmice lacking the NM DA recep tor Glu Rep silon1subunit is agg ravated during ex posure to0.1MAC sevoflurane andis p reserv ed after emergence from sevoflurane anaesthesia[J].Eur J Anaesthesiol,2008,25(12):953-960