难治性分泌性中耳炎危险因素分析

冯晓华 龙孝斌 汪建 陈勇挺

分泌性中耳炎确诊后经病因、药物治疗或鼓室置管术后大多可以治愈，但部分患者经多次鼓室置管后仍不能治愈，致病程迁延严重影响听力。有研究者将经鼓室置管3次或3次以上、病程迁延超过2年的分泌性中耳炎归为难治性分泌性中耳炎［1］。由于难治性分泌性中耳炎病情迁延、症状反复且严重影响患者听力，故认识和了解其致病诱因对有效、及时的治疗尤为重要，但目前有关难治性分泌性中耳炎危险因素的报道较少。为有效防治难治性分泌性中耳炎，提高患者听力，避免并发症，本研究拟对15种可能与之相关的因素进行分析，探讨其与难治性分泌性中耳炎的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2003年6月～2011年6月在广州军区广州总医院诊治的92例分泌性中耳炎患者的临床资料，纳入标准：①难治性分泌性中耳炎组（病例组）：反复鼓膜置管3次或3次以上，病程迁延超过2年［1］；②非难治性分泌性中耳炎组（对照组）：皆为初诊病例，病程1 个月～1 年2 个月，经临床治疗后症状缓解，复查6个月未见复发；③两组患者均有较完整的临床资料。所有患者鼓膜均完整，未见穿孔，均行纯音测听和乳突HRCT检查，骨导听阈超过25dB 者视为骨导听阈提高。病例组42例（56耳），男22例，女20例，年龄6～65岁，平均24.21±2.01岁，病程2年2个月～8年，平均3.09±2.08年。对照组50 例（66 耳），男30例，女20例，年龄5～55岁，平均21.19±1.68岁，病程1个月～1年2个月，平均0.59±0.03年。

1.2 研究方法 选择15种可能的致病危险因素：包括病程、年龄、性别、上呼吸道感染、咽鼓管功能障碍、慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲、鼻咽部恶性肿瘤、扁桃体炎症、腺样体肥大、变应性鼻炎、急性中耳炎治疗不当、腭裂、中耳气压损伤和乳突气化不良等。咽鼓管功能检测采用捏鼻闭唇鼓气法检测，若见中耳鼓室气泡产生或患者自觉水泡声、捻发音提示咽鼓管通畅。

1.3 统计学方法 应用SPSS20.0软件进行统计学分析，采用χ2检验对分类变量和两独立样本进行t检验，并对连续变量进行单因素分析，Logistic回归模型计算单因素分析OR 值。采用逐步Logistic多元回归对有统计学意义的因素进行多因素分析，逐步回归选择Forward LR 方法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单因素分析结果显示病例组和对照组间病程、乳突气化不良和变应性鼻炎三种因素差异有统计学意义（P＜0.05），提示病程、乳突气化不良和变应性鼻炎为难治性分泌性中耳炎的危险致病因素（表1）。将上述病史以外的变量纳入Logistic回归模型中，采用Forward LR 方法进行逐步回归后，提示乳突气化不良、变应性鼻炎对难治性分泌性中耳炎发病有显著影响，其中，伴乳突气化不良患者难治性分泌性中耳炎发生率为乳突气化良好患者的4.164倍，变应性鼻炎患者难治性分泌性中耳炎发生率为无变应性鼻炎患者的17.192倍（表2）。

3 讨论

分泌性中耳炎病因复杂、发病机制尚不十分清楚，目前大多认为咽鼓管阻塞、咽鼓管功能不良、感染及免疫反应是其发病的重要原因［2］。国外有学者认为分泌性中耳炎与患者生育年龄、妊娠情况，是否被动吸烟以及遗传、季节和性别因素等有关［3～5］，国内有研究者经分析认为成人分泌性中耳炎致病病因中，鼓窦入口、鼓窦解剖结构大小为非常重要和关键因素［6］。分泌性中耳炎一经确诊在采用药物治疗的同时，经积极的病因治疗如切除肥大的腺样体和扁桃体、治疗鼻窦炎以及鼓室置管术后，大多数患者均能痊愈，但部分患者虽经以上治疗，仍发展为难治性分泌性中耳炎。近年有研究者认为此类分泌性中耳炎患者病情反复、症状难以缓解的原因在于大多伴有鼓窦以及乳突气房病变，部分患者甚至出现上鼓室、鼓窦和乳突部位炎性肉芽改变，故单纯鼓室置管术难以缓解病情，因此建议采用乳突轮廓化联合鼓室置管进行治疗，其目的在于去除鼓室、鼓窦及乳突病变，通畅乳突至鼓膜置管引流，临床疗效满意［1］。

本研究结果提示分泌性中耳炎患者伴有乳突气化不良、变应性鼻炎时易发展为难治性分泌性中耳炎，即乳突气化不良、变应性鼻炎为难治性分泌性中耳炎危险致病因素。分析原因可能由于鼻腔黏膜与咽鼓管黏膜相延续，鼻腔的变态反应亦可持续影响咽鼓管功能。既往研究认为变应原进入鼻腔后，咽鼓管和鼻咽部黏膜产生变态反应致中耳腔内气体逸出，当再次产生变态反应时，由于中耳腔负压可引起分泌性中耳炎，长期变态反应使得咽鼓管气体交换受阻，进而导致中耳腔持续负压［7］，从而再次加重中耳鼓室、咽鼓管黏膜水肿，使病变迁延致难治性分泌性中耳炎。生理状态下，鼓室、乳突气房分泌物经咽鼓管粘液纤毛输送系统由乳突、鼓窦、鼓室和咽鼓管排至鼻咽部。Migirov［8］认为难治性分泌性中耳炎的发生与乳突气房气化程度、容积有关，气化良好的乳突气房系统能有效缓冲、调节中耳腔气压从而很少发生难治性分泌性中耳炎。Sade［9］也认为分泌性中耳炎发展为慢性与乳突气房发育程度有关，即乳突气房面积的大小与病情是否发展为慢性显著相关。当鼓室出现负压时，若伴乳突气房发育不良或乳突气房发生炎性病变时，其缓冲、调节中耳腔压力的功能减弱，病变易发展成为慢性［10］，反之若乳突气化良好则很少发生慢性分泌性中耳炎。

本研究结果提示伴有乳突气化不良、变应性鼻炎的分泌性中耳炎患者易出现病情迁延、症状反复，若不采取有针对性的治疗则易发展为难治性分泌性中耳炎。

表1 15种致病危险因素单因素分析结果（耳，%）

表2 多因素分析结果

1 龙孝斌，冯晓华，张涛，等.乳突轮廓化联合鼓膜置管治疗难治性分泌性中耳炎［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25：590.

2 Ryding M，White P，Kalm O.Course and long－term outcome of＇refractory＇secretory otitis media［J］.The Journal of Laryngology and Otology，2005，119：113.

3 Ryding M，Konradsson K，White P，et al.Hearing loss after"refractory"secretory otitis media［J］.Acta Otolaryngol，2005，125：250.

4 Paradise JL，Rockette HE，Colborn DK，et al.Otitis media in 2253Pittsburgh－areainfants：prevalence and risk factors during the first two years of life［J］.Pediatrics，1997，99：318.

5 Okur E，Yildirim I，Akif Kilic M，et al.Prevalence of otitis media with effusion among primary school children in Kahramanmaras，in Turkey［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2004，68：557.

6 龙孝斌，朱俭，冯晓华，等.分泌性中耳炎鼓窦入口、鼓窦解剖学研究［J］.中华耳科学杂志，2012，10：341.

7 Skoner AR，Skoner KR，Skoner DP.Allergic rhinitis，histamine，and otitis media［J］.Allergy Asthma Proc，2009，30：470.

8 Migirov L，Amir A，Kronenberg J.The influence of mastoidectomy on natural history of secretory otitis media in cochlear implant children［J］.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2006，68：156.

9 Sade J，Fuchs C.Secretory otitis media in adults（II）.The role of mastoidpneumatization as a prognostic factor［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1997，106：37.

10 Gorur K，Ozcan C，Talas DU，et al.The computed tomographical and tympanometrical evaluation of mastoid pneumatization and atticblockagein patients with chronic otitis media with effusion［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2006，70：481.