病灶清除术联合药物治疗脊柱结核的临床疗效

王贵思 辛继东 周祥真

（吉林省结核病医院麻醉科，吉林 九台 130500）

病灶清除术联合药物治疗脊柱结核的临床疗效

王贵思 辛继东 周祥真

（吉林省结核病医院麻醉科，吉林 九台 130500）

目的 探讨病灶清除术联合抗结核药治疗脊柱结核的临床疗效。方法 对55例脊柱结核患者行病灶清除术联合抗结核药物治疗。结果 术后进行6个月～1年的随访，所有病例结核中毒症状均明显减轻，血沉及C-反应蛋白均恢复正常，脊髓神经损伤及脊柱后凸畸形明显改善。结论 病灶清除术联合药物治疗脊柱结核疗效确切，值得临床推广使用。

脊柱结核；治疗；病灶清除术；抗结核药物

脊柱结核是脊柱外科的常见疾病，由于结核对椎体及邻近组织的破坏作用，临床常表现为脊柱畸形甚至脊髓和马尾损伤症状，以及局部疼痛，影响患者生存质量。随着本病治疗理念和手术方式的进步，大大提高了脊柱结核的治疗效果[1]。目前，临床上多采用手术或抗结核药物治疗本病。本文回顾性分析我科2010年1月—2012年12月收治的55例脊柱结核患者的临床资料，探讨病灶清除术联合抗结核药物治疗脊柱结核的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我科2010年1月—2012年12月住院治疗的脊柱结核患者55例，男33例、女22例；平均年龄(37.2±15.1)岁；病程3个月～2年；所有患者均有低热、盗汗、局部脊柱疼痛、软组织肿胀等结核特征性症状。2例出现截瘫，6例出现进行性双下肢运动障碍，5例伴有马尾神经症状。全部患者经X线及CT检查示椎体骨质破坏，磁共振(MRI)检查示脊髓受压、脊髓损伤及变性。其中颈椎结核5例、胸椎结核32例、腰椎结核18例；伴肺结核26例，有窦道形成5例。

1.2 治疗方法 本组所有患者均在入院后完善相关辅助检查，经4～6周正规抗结核治疗，控制体温＜37.5℃、血沉(ESR)＜40 mm/h，做好常规术前准备，包括控制感染、增强心肺功能、纠正营养不良等，术前准备完善后可行手术治疗。手术方法选择病灶清除椎间植骨融合内固定术：麻醉方式为气管插管全身麻醉，第3～10胸椎选用经胸入路，腰椎根据位置选择经腹膜后入路。从椎体破坏较为严重的一侧进入，清除病变椎体、死骨、脓液、结核肉芽组织、干酪样坏死组织，直至见到椎体正常骨质、新鲜渗血，并在局部用链霉素粉剂2 g抑菌。伴有脊髓压迫者，进行椎管减压术。根据患者病情选择肋骨或髂骨植入固定，对畸形脊柱进行纠正，并用钛合金网充填缺损。放置负压引流后进行常规缝合。术中要注意严格无菌操作，及时处理突发情况。术后1～3 d可根据引流情况拔除引流管，2～3个月可下地活动，根据内固定稳定程度进行功能锻炼。规范化抗结核方案治疗12～18个月，定期复查血常规、ESR、肝肾功能、X线或CT。

1.3 治愈标准 患者无结核中毒症状，无疼痛，无脓肿和窦道形成；ESR、C-反应蛋白(CRP)正常或趋于正常，影像学检查显示病灶植骨融合或骨性愈合；截瘫患者有不同程度的恢复，基本恢复正常活动能力。Frankel脊髓损伤分级达到E级：A级损伤平面以下深浅感觉完全消失；B级损伤平面以下深浅感觉完全消失，仅存某些骶区感觉；C级损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在；D级损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E级深浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射。使用Cobb角评价患者脊柱后凸畸形情况。

2 结果

本组所有患者均获得6个月～1年的随访，术中及术后均无严重并发症发生。2例患者术后1个月出现窦道，经换药治疗后愈合。术后1个月所有患者结核中毒症状均明显减轻，术后8～10周ESR、CRP均恢复正常。本组患者术前Frankel分级B级2例、C级5例、D级14例、E级34例；术后末次随访，Frankel分级B级2例恢复到D级，C级5例分别恢复到D级2例、E级3例，其余患者均恢复到E级。脊柱后凸畸形矫正情况：术前Cobb角(18.1±7.3)°、术后(11.2±4.5)°。

3 讨论

在肺外结核中，骨与关节结核占主要位置，其中脊柱结核的发病率居首位，约占40%～50%，以椎体结核多见，单纯椎弓结核较为少见，发病部位以腰椎最为多见，胸椎次之，颈椎及骶尾椎较少见[2]。脊柱结核多由肺结核血行播散造成，早期可有腰背酸痛、肢体疼痛麻木等症状，可误诊为风湿、腰肌劳损等。早期确诊、早期治疗是提高本病疗效的关键，能够最大程度保护患者的劳动能力[3]。治疗主要包括抗结核治疗、解除脊髓压迫及对各种并发症的治疗。在进行规范抗结核治疗基础上，对于存在明显脊柱畸形和脊髓压迫症状的患者，以及大量死骨、冷脓肿不能自行吸收者，需要手术治疗，通过手术对脊髓减压，能够稳定脊柱、矫正畸形。手术能否彻底清除病灶是决定脊柱结核是否复发的关键因素[4]。手术虽然能够清除肉眼可见的结核病灶，解除脊髓和神经根受压，矫正畸形或阻止畸形进一步发展，重建脊柱稳定性，但需要配合规范化的抗结核药物化疗。而对于硬化型脊柱结核病灶，由于外围存在硬化壁，壁内病灶散在于坚硬的硬化壁与其外“亚正常骨”中，是抗结核药物进入病灶的屏障，因此要凿开、刮除，才能彻底清除病灶。

综上所述，虽然目前已广泛应用内固定术治疗脊柱结核，但合理、规范、系统、长程的抗结核化疗仍然是决定脊柱结核治疗远期疗效的关键因素。现代外科对脊柱结核的治疗应包括术前、术后的合理化疗，以及术中彻底病灶清除、减压矫形、植骨融合和内固定。

[1] 田小宁，薛金山，温世明，等．一期前路病灶清除植骨融合内固定治疗多椎体脊柱结核[J]．中国脊柱脊髓杂志，2011，21(4)：321-324．

[2] 李洪潮，孟志斌，黎坚．后路一期病灶清除植骨短节段固定治疗脊柱结核[J]．现代预防医学，2008，35(22)：4539-4540．

[3] 王革，赵毅，张超，等．一期病灶清除植骨内固定术治疗脊柱结核83例体会[J]．山东医药，2011，51(13)：17．

[4] 韩国伟，刘少喻，梁春祥，等．前路减压植骨手术治疗胸腰椎结核伴截瘫39例[J]．中山大学学报：医学科学版，2009，30(3)：79-80，92．

1672-7185（2014）13-0024-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.13.012

2014-05-06）

R529.2

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