小切口短节段TLIF治疗腰椎退变性侧凸的早期疗效

吴梅祥，吴景明，何二兴，尹知训，钟树栅，白波

小切口短节段TLIF治疗腰椎退变性侧凸的早期疗效

吴梅祥，吴景明，何二兴，尹知训，钟树栅，白波

目的探讨小切口短节段经椎间孔腰椎椎间融合（TLIF）技术治疗腰椎退变性侧凸（LDS）的早期疗效。方法 2011年1月至2012年12月广州医科大学附属第一医院采用小切口短节段TLIF治疗26例LDS患者。按视觉模拟量表（VAS）评分标准评估患者术后疼痛缓解情况，比较手术前后冠状面Cobb角、腰椎前凸角的差异，评估末次随访VAS评分改善率、Cobb角矫正率及腰椎前凸角改善率，计算末次随访椎间融合率。结果随访时间6～17个月（平均12.1个月）。术后6个月和末次随访时，VAS评分分别为（3.0±0.8）分和（3.0±1.1）分，较术前的（8.0±0.9）分明显降低（P＜0.05）；末次随访VAS评分改善率为62.5%。末次随访Cobb角较术前有明显改善[（7.7±2.8）°vs（17.3±5.5）°，P＜0.05]，矫正率为55.5%；末次随访腰椎前凸角明显优于术前[（36.8±4.5）°vs（18.1±4.6）°，P＜0.05]，改善率为103.3%。末次随访植骨融合率达100%。结论小切口短节段TLIF治疗LDS早期疗效确切，可有效缓解患者腰腿痛症状，纠正侧凸并改善腰椎前凸，椎间融合率高。

腰椎；脊柱侧凸；退变性疾病；脊柱融合术；外科手术，小

腰 椎 退 变 性 侧 凸（lumbar degenerative scoliosis，LDS）是因腰椎间盘、小关节发生非对称性退变而导致的以腰段为主的脊柱侧弯[1]。除具有腰椎退行性疾病（lumbar degenerative disease，LDD）的普遍症状外，LDS还存在因脊柱生物力学改变而导致的疼痛。该病临床症状复杂、影像特点多样，治疗方式存在一定争议。手术治疗的首要目的是缓解患者疼痛症状，其次是矫正畸形和防止侧凸进展[2]。术前需要根据患者的诉求和临床症状，结合影像学资料，制定个体化的手术治疗策略[3-5]。2011年1月至2012年12月我科采用小切口短节段经椎间孔腰椎椎间融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）技术治疗26例LDS患者，早期疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者26例，男10例，女16例；年龄65～87岁，平均年龄72岁；病程时间3～17年，平均病程10.3年。临床表现以腰腿痛症状为主，活动劳累后加重，卧床休息可缓解。腰腿痛伴间歇性跛行19例、双侧腰腿痛交替发作7例。15例存在神经受损，表现为所支配的肌肉肌力下降。

1.2 影像学检查

术前常规行腰椎正侧位X线片、卧位左右Bending片、腰骶段MRI平扫等检查。影像学检查显示1～3个间隙椎间盘退变及小关节增生、椎旁骨赘形成、椎体倾斜等退变性改变；椎体侧方或前后移位。侧凸位于L2～L5，Cobb角12°～28°，腰椎前凸角7°～45°；顶椎位于L2～L4，存在不同程度旋转，下腰椎均存在间隙不等宽；椎体倾斜L33例、L413例、L510例；15例椎体侧方移位，7例L4或L5椎体伴Ⅰ°～Ⅱ°滑脱，椎旁均见不同程度的骨赘骨桥形成；MRI检查显示存在不同程度和部位的中央管和/或侧隐窝狭窄；骨盆正侧位DR检查显示髋关节未见异常。

1.3 治疗方法

在神经电生理监测下进行手术，全身麻醉满意后，患者取俯卧位，采用后路正中切口，常规骨膜下剥离双侧椎旁肌，初起切口长度约5 cm，分步置钉、分步操作，先对尾端水平进行置钉和TLIF操作，然后按由下而上的顺序，向头侧延长切口并完成置钉和TLIF，直至头侧。在间隙狭窄症状侧实施减压、TLIF操作并放置融合器，以支撑和维持已恢复的椎间隙高度，纠正椎体倾斜。内固定系统采用Polynices系统和金属融合器（常州市康辉医疗器械有限公司），或CDH legacy系统和CAPSTONE融合器（美国，美敦力公司），选择椎弓根螺钉型号（Φ6.0、6.5 mm×40、45、50 mm）和腰椎融合器型号（12/22 mm、10/22 mm）。部分患者行对侧开窗减压或半椎板切除减压。融合范围：远端融合L5或S1，近端融合L25例、L312例、L49例。近端融合椎通常存在旋转，通过去旋转后大部分得到纠正。术后伤口疼痛减轻（一般为术后5 d）后可佩戴腰围下地行走，持续3个月。固定融合区外合并小关突骨性关节炎或肌肉劳损致腰痛者给予非甾体类药物和物理治疗。

1.4 评价指标

①视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分[6]：评估术后疼痛缓解情况；②冠状面Cobb角：正位侧凸上端椎上终板与下端椎下终板垂线夹角；③腰椎前凸角：腰椎侧位DR片测量L1和S1上终板夹角。改善率=[（治疗前值－治疗后值）]/治疗前值×100%，改善率疗效评价分为4级：优（≥75%）、良（75%～50%]、中（49%～25%]、差（＜25%）；④植骨融合率：观察随访期间植骨融合情况，计算植骨融合率。

1.5 统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，多组比较采用单因素重复测量方差分析，若差异有统计学意义，再采用Bonferroni法进行组间两两比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

本组26例患者均实施单侧TILF融合，其中2节段5例、3节段8例、4节段9例、5节段4例；尾侧融合至L5或S1，头侧最高融合至L2；每个患者存在1～3个间隙的联合椎管后方潜行减压和对侧开窗减压，7例实施半椎板切除减压。术中均未出现神经、脊髓损伤等手术相关并发症。

2.2 手术疗效

所有患者获得有效随访，随访时间8～17个月（平均12.1个月）。如表1所示，手术前后VAS评分、Cobb角、腰椎前凸角比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后各时相点上述指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），末次随访Cobb角、腰椎前凸角未见明显丢失。VAS评分末次随访改善率为62.5%，分级为良；Cobb角矫正率为55.5%，分级为良；腰椎前凸角改善率为103.3%，分级为优。植骨融合率100%。末次随访均未见融合器移位、伤口感染、断钉现象。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 LDS临床特点

多数学者认为，腰椎间盘和双侧小关节发生非对称性退变是LDS最初的病理形态，该病是在退变、力学负荷不均和脊柱畸形之间形成恶性循环的结果[7-9]；亦有学者认为椎间盘退变可能先于小关节退变，椎体间复合体的不对称性塌陷导致椎体倾斜和旋转畸形的发生，因此称LDS为“椎间盘性侧凸”[10-11]；还有学者指出，脊柱不稳可引发椎间盘退变、小关节骨质增生性关节炎以及黄韧带增生肥厚/钙化等退行性病变，最终导致椎管狭窄和侧凸畸形发生[12-15]。我们认为，既然是退行性疾病，LDS最初的病理形态可以是椎间盘、小关节、甚至是肌肉或椎体楔形变，上述任一结构发生病变均可导致椎间不稳，间隙高度不对称丢失，进而发生侧凸畸形，但具体发病机制有待进一步研究。

邱勇等[9]认为LDS引发的躯干失衡和椎管狭窄均可产生疼痛，但两者性质不同。后者导致的疼痛通常是根性，而前者引起的疼痛往往是肌源性的，且常出现在侧凸凸侧，随着椎间盘和小关节的退变，疼痛逐渐转移到凹侧，表现为狭窄性疼痛。薛旭红等[16]认为，LDS疼痛可能因退变性椎间盘病损和小关节增生引起，也可能由脊柱畸形导致生物力学改变、肌肉疲劳所致，因此疼痛的原因可能是凹侧神经根受压及凸侧神经根牵拉，以及脊柱侧凸椎旁肌牵拉劳损等。结合临床体会，我们认为因退变增生导致的椎管狭窄症状通常出现在间隙狭窄侧；而畸形、生物力学改变常引发肌源性疼痛症状，且疼痛往往出现在侧凸的凸侧。

表1 腰椎退变性侧凸患者手术前后相关指标比较结果（±s，n=26）

表1 腰椎退变性侧凸患者手术前后相关指标比较结果（±s，n=26）

注：VAS：视觉模拟量表

临床指标VAS评分/分Cobb角/°腰椎前凸角/°术前8.0±0.9 17.3±5.5 18.1±4.6术后1周-6.2±3.2 39.5±5.3术后6个月3.0±0.8 6.7±2.6 37.4±4.5末次随访3.0±1.1 7.7±2.8 36.8±4.5 F值225.131 52.182 114.694 P值0.000 0.000 0.000

LDS影像学表现多样，主要表现为侧凸累及节段较短，常位于腰段，范围多在胸椎通常没有明显侧凸[17]；顶椎最常位于L2～L4，以L3椎体最多见；常伴有L2～L4椎体旋转、L3～L4椎体旋转半脱位、L4～L5椎体倾斜和侧方移位等[18]。

LDS的临床分型目前尚不成熟，缺乏统一公认的标准分型。主要有Simmons分型、Ploumis分型、SRS分型、Schwab分型、Bridwell分型、冠状面失衡分型等[9]，各分型出发点不同，对LDS的诊断、认识和治疗均有指导意义，但尚无一种分型能够对LDS的病理形态、临床症状和影像学特点做出全面诠释，因此在实际工作中应根据临床和实验需要选择侧重点不同的分型。

图1 腰椎退变性侧凸患者TLIF手术前后影像学图片（女，68岁）1A，1B术前正侧位X线片示腰椎左凸，侧凸范围L2～L5，顶椎间隙、椎体向凸侧旋转凹侧和L5/S1凸侧间隙变窄，椎旁骨赘形成，cobb角16°，前凸角42°1C，1D术前卧位左右Bending片示L5～S1节段僵硬，L2～L5侧凸可部分代偿，柔软性好 1E术前MRI示L5/S1左侧椎管狭窄 1F，1G术后1周正侧位X线片示Cobb角5°，前凸角48°1H，1I术后9个月正侧位X线片提示内固定未见松动移位，cobb角7°，前凸角50°

3.2 LDS手术治疗

解除疼痛是LDS患者求医的主要目的，疼痛缓解与否是患者自我评价手术效果的重要指标。邱勇等[9]指出，LDS患者的肌源性疼痛主要是由于脊柱冠状面和矢状面失平衡所致，故此类患者术中必须重建脊柱冠状面和矢状面平衡。昌耘冰等[3]主张对以根性症状为主、畸形不明显者采取短节段减压融合固定；而对以腰痛为主、脊柱失衡的患者，则需要更长节段的矫形，重点在于保持躯干平衡。本组患者以神经受压为主要临床表现，术中施行责任部位有效减压、短节段固定融合，疼痛缓解满意。

对于争议颇多的融合范围和节段，Charosky等[19]对306例LDS患者进行的多中心研究结果显示，短节段融合优于长节段融合；我们认为，融合范围应取决于患者的临床症状和影像学资料，在充分考虑患者身体条件的前提下选择适合的融合范围，这与目前大多数学者所主张的观点[1,3-5,20-21]相一致。

3.3 小切口短节段TLIF在LDS融合技术中的应用

椎间融合技术治疗LDS的优势在于：①椎体前柱支撑更有利于恢复腰椎生理前凸；②撑开不对称性狭窄的椎间隙，有效矫正侧凸和维持矫正效果；③减轻内固定系统的力学负荷，降低内固定失败的发生率；④提高融合率。当前，应用于LDS的椎间融合技术众多，其中以后外侧椎旁和小关节植骨最为简单，但存在融合率仍较低、植骨量大、后方结构挤压、手术暴露范围广、创伤大等缺点。随着微创技术的发展，微创腰椎后路椎间融合术（minimally invasive surgery-posterior lumbar interbody fusion，MIS-PLIF）、MIS-TLIF及直接外侧椎间融合术（direct lateral interbody fusion，DLIF）或极外侧椎间融合术（extreme lateral interbody fusion，XLIF）等治疗退变性脊柱侧凸取得较好的早期临床效果[22-24]。但对于初学者而言，微创术式无疑增加手术时间和X线暴露的风险；微创通道有限的空间难以全面处理复杂病例；远期融合率是否具有优势仍有待考证。

后路椎弓根螺钉固定联合TLIF逐步减压矫形目前已成为国际通用的规范技术[12-13,25]。其技术要点包括：手术切除关节突关节面后经椎间孔融合器实现侧凸矫形，先对尾端水平实施TLIF，遵循由下而上的顺序逐步减压矫形，直至头侧。要求尾侧和头侧使用接触面较大的融合器并置于间隙中央，中段融合器要求放置一侧（凹侧）。大部分畸形通过上述处理可得到矫正，剩余畸形则可通过弯棒技术和螺钉去旋转技术获得进一步矫正。

本组病例采用小切口短节段TLIF融合技术，理念与上基本相同，但放置融合器的位置稍有不同，均采用单侧（椎间隙狭窄侧）放置，通过对称性恢复椎间隙高度来纠正侧凸畸形，改善脊柱冠状面和矢状面平衡，结果证实，椎间隙高度恢复和畸形矫正效果均满意，椎间融合率达100%。

总之，该技术采用分步置钉、分步操作的方法，既具备椎间融合技术的优点，符合LDS规范技术要求，又与微创理念相契合，操作简便，术后并发症发生少，基本可有效处理大部分腰椎退行性疾病。但仍需强调手术适应证的选择：以椎管狭窄为主，侧凸肌源性疼痛较轻，侧凸柔软性好，无需过多矫形的病例。

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（本文编辑：张 辉）

新书速递

骨和软组织肿瘤（精装）

Bocklage TJ,Quinn R,Schmit B,et al编著

ISBN-10：1907816224

ISBN-13：978-1907816222

JP医学出版社 2014年5月出版$240.00 608页

本书是有关骨肿瘤学的综述性专著，具有论述全面、插图丰富、实用性强、多学科结合等特点。前言阐述骨和软组织肿瘤基础（包括病理学、放射学、外科技术及肿瘤治疗）。之后的章节涵盖骨和软组织肿瘤2013WHO分类所包含的全部肿瘤类型，对每一类肿瘤进行详细的描述，并通过病例介绍来展现肿瘤诊治的临床过程；运用恰当的影像学和病理学图像揭示每一肿瘤类型中不同的变化；同时配以详细的表格和流程图，使读者能够从肿瘤类型出发，迅速找到关键性的诊断和分类信息。本书为专业人士提供基于病例的骨肿瘤学方法，并为实习医师、执业骨科医师、病理科及放射科工作人员提供重要参考。

Early therapeutic effect of short segment TLIF through minimal access for treatment of lumbar degenerative scoliosis

WU Meixiang,WU Jingming,HE Erxing,YIN Zhixun,ZHONG Shushan,BAI Bo.Guangzhou Orthopaedic Institute,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou,Guangdong 510120,China

WU Jingming,E-mail:drwujm@163.com

ObjectiveTo evaluate early therapeutic effect of short segment transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)through minimal access for treatment of lumbar degenerative scoliosis(LDS).Methods From January 2011 to December 2012,26 patients with LDS were treated by short segment TLIF with minimal access in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University.Postoperative pain relief was evaluated according to visual analogue scale(VAS)scoring,Preoperative and postoperative angles of lumbar lordosis and scoliosis were compared,the improvement rates of VAS score,Cobb's angle and lumar lordosis angle were evaluated,and the intervertebral fusion rates were also calculated.Results Mean follow-up duration was 12.1months(6-17 months).Mean preoperative VAS score was(8.0±0.9),while(3.0±0.8),(3.0±1.1)at 6 months after the operation and at the last follow-up respectively,the difference between preoperative and postoperative VAS scores had statistical significance(P ＜0.05).Cobb's angle of lumbar scoliosis was corrected from preoperative(17.3±5.5)°to(7.7±2.8)°at the last follow-up,with the correction rate of 55.5%;The angle of lumbar lordosis was corrected from preoperative(18.1±4.6)°to(36.8±4.5)°at the last follow-up,with the improvement rate of 103.3%.The intervertebral fusion rate was 100%at the latest follow-up.Conclusion Short segment TLIF through minimal access for treatment of LDS could obtain reliable short-term clinical outcomes with satisfactory pain relief,good correction of Cobb's angle and lumbar lordosis angle,as well as high intervertebral fusion rate.

Lumbar vertebrae;Scoliosis;Degenerative diseases;Spinal fusion;Surgical procedures, minor

R682.3，R687.3

A

1674-666X（2014）01-0021-06

2013-11-16；

2014-01-04）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.01.004

510120广州医科大学附属第一医院 广州骨科研究所

吴景明，E-mail：drwujm@163.com