短尾万向联合长尾单向椎弓根螺钉在峡部裂性腰椎滑脱症中的应用

潘玉林，焦云龙，张 华，郭小伟，李宝田，张 猛

短尾万向联合长尾单向椎弓根螺钉在峡部裂性腰椎滑脱症中的应用

潘玉林，焦云龙，张 华，郭小伟，李宝田，张 猛

目的探讨短尾万向及长尾单向椎弓根螺钉复位内固定系统结合椎体间植骨融合治疗峡部裂性腰椎滑脱症的临床效果。方法2010年6月至2012年1月郑州市骨科医院采用短尾万向及长尾单向椎弓根螺钉复位内固定系统结合椎体间植骨融合治疗74例峡部裂型腰椎滑脱症患者，术后3、6个月行腰椎CT平扫+二维重建检查，评价滑脱复位、椎间隙高度和植骨融合情况；术后6个月采用Beaujon功能评分（BFS）进行疗效评估。结果手术时间90～135 min（平均112 min），出血量300～750 mL（平均420 mL）。术中未发生马尾、神经根损伤，1例出现硬脊膜撕裂继发脑脊液漏。所有患者获有效随访，随访时间6～12个月，平均随访时间8.1个月。术后3、6个月滑脱椎体复位率和植骨融合率分别为（93±5）%、（91±4）%和81%、100%；术后6个月BFS较术前明显改善（P＜0.05），BFS好转率为（79±4）%，优51例、良16例、中6例、差1例，优良率为91%（67/ 74）。随访期间滑脱复位程度和椎间隙高度无明显丢失。结论短尾万向及长尾单向椎弓根螺钉复位内固定系统结合椎体间植骨融合治疗峡部裂性腰椎滑脱症，植骨融合率高，并发症少，滑脱复位满意。

腰椎滑脱症；骨螺丝；万向；内固定器；脊柱融合术

峡部裂性腰椎滑脱症是引起慢性腰腿痛的常见原因之一。随着内固定技术和材料的不断发展，手术成为治疗该病的主要手段。术中需遵循彻底减压、有效复位固定及植骨融合的原则[1]，以期恢复患者脊柱的稳定性和连续性。2010年6月至2012年1月我科采用短尾万向及长尾单向椎弓根螺钉复位内固定系统结合椎体间植骨治疗峡部裂性腰椎滑脱症74例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者74例，男35例，女39例；年龄32～61岁，平均年龄44.5岁；病程3～15个月，平均病程7.3个月。患者均有不同程度的下腰痛和下肢感觉异常，伴单侧下肢痛12例、双侧62例，膝、踝反射减弱53例。部位：L4滑脱29例、L5滑脱45例，单侧峡部裂 9例、双侧峡部裂 65例。Meyerding分型[2]：Ⅰ度9例、Ⅱ度52例、Ⅲ度13例，滑移程度为（46±5）%。术前均行X线片、CT和MRI检查。

1.2 手术方法

患者俯卧位，全麻成功后取腰椎后正中入路，充分显露滑脱的腰椎及下一椎体的椎板、小关节突及横突。首先确定椎弓根螺钉进钉点，选择需要置入螺钉的椎体上关节突外缘纵向切线与横突水平线之交点作为腰椎进钉点；S1椎体进钉点位于S1上关节突下缘旁10 mm向下5 mm处。内固定器械为Polynices钉棒系统（常州市康辉医疗器械有限公司）。将长尾单向椎弓根提拉螺钉置于滑脱椎椎弓根内，在其下位椎椎弓根内置入短尾万向椎弓根螺钉，术中C型臂X线机透视确定螺钉位置是否正确。依据术前影像学资料和术中所见，将2根钛棒预弯成正常生理曲度，调整万向螺钉的可旋转螺头，将预弯的钛棒置入螺钉中，稍旋紧上下螺钉的螺塞，使钛棒稍卡紧不易脱出。旋转调整钛棒，使其凸侧向前，与腰椎生理曲度相符，并用持棒钳夹紧钛棒。旋紧尾端万向螺钉的螺塞，使钛棒头端翘起并与上方单向螺钉尾端切迹保持合适的距离，为复位操作做好准备。安放上方单向螺钉螺塞，但暂不锁紧。仔细剥离椎板峡部裂处的瘢痕组织，将浮动的棘突与椎板完整切除，然后切除病变黄韧带及下位椎上关节突的内侧半，潜行扩大侧隐窝和神经根管，探查双侧神经根松弛无压迫且与周围组织无可见粘连后，沿钛棒纵向撑开椎间隙并缓缓锁紧双侧单向螺钉螺塞，螺塞向下旋转的同时产生拉力，使滑脱椎体提拉复位。C型臂X线机透视观察滑脱椎体复位理想后，摘除椎间盘组织，刮除椎间隙上下终板软骨面，直至露出软骨下骨，生理盐水冲洗椎间隙，将切除的棘突和椎板处理后填充于Peek椎间融合器（山东威高骨科材料有限公司）内并置入椎体间隙，松开上方单向螺钉螺塞，沿钛棒纵向加压后锁紧。术区冲洗缝合，均常规留置双引流管。

术中及术后3 d常规应用抗生素预防感染；术后24 h引流量＜50 mL时拔除引流管。术后2周伤口愈合拆线后出院，术后3周佩戴硬质塑料支具下床活动，持续佩戴3～4个月。

1.3 疗效评价

1.3.1 影像学结果 术后2、6周常规拍摄腰椎正侧位X线片；术后3、6个月行腰椎CT平扫+二维重建检查，以评价滑脱复位、椎间隙高度和植骨融合情况，滑脱复位率=（术前滑移度－术后滑移度）/术前滑移度×100%。

1.3.2 腰椎功能评分 术前、术后6个月依Beaujon功能评分（Beaujon functional score，BFS）[3]进行疗效评估：好转率=（术后评分－术前评分）/（20－术前评分）×100%；疗效分为4级：优（≥75%）、良[50%～75%）、中[25%～50%）、差（＜25%）[4]。

1.4 统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，手术前后疗效指标的比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间90～135 min（平均112 min）；出血量300～750 mL（平均420 mL）。术中未发生马尾、神经根损伤；硬脊膜撕裂继发脑脊液漏1例，系因黄韧带与硬膜囊粘连，咬除黄韧带时牵扯硬脊膜所致，术中以丝线缝合，术后有轻微脑脊液渗漏，5 d后渗漏消失。

所有患者获有效随访,随访时间6～12个月，平均随访时间8.1个月。术后3、6个月滑脱椎体复位率和植骨融合率分别为（93±5）%、（91±4）%和81%、100%；术后6个月BFS为（16.9±3.1）分，较术前的（8.6±2.7）分明显改善（t=2.893，P= 0.010），BFS好转率为（79±4）%，优51例、良16例、中6例、差1例，优良率为91%（67/74）。随访期间滑脱复位程度和椎间隙高度无明显丢失。典型病例见图1。

图1 峡部裂性腰椎滑脱症患者手术前后影像学图片（女，49岁，L4椎体峡部裂性Ⅱ°滑脱）1A，1B术前正侧位X线片 1C术前CT矢状位重建示L4椎体滑脱 1D，1E术后2周正侧位X线片 1F术后3个月复查CT矢状位重建示椎间隙骨性连接

3 讨论

峡部裂性腰椎滑脱症是指由上关节突、横突、椎弓根、椎体等构成的脊椎上部与下关节突、椎板、棘突等构成的脊椎下部失去骨性连接，导致上部因缺少限制而向前移位，椎体在下方椎体上向前滑移，从而引起下腰痛、生理前凸增加、病椎/伤椎棘突后突或骶骨后突增加的病症，多由退行性变、峡部裂、创伤、发育不良和病理性改变[5]等造成。其中峡部裂性腰椎滑脱症多见于L4和L5，尤以L5最为常见。对于保守治疗无效的患者，多数学者主张通过复位滑移椎体、彻底减压、植骨融合的手段来重建脊柱的稳定性[4,6]。

3.1 万向椎弓根螺钉的应用价值

目前临床上普遍采用单向椎弓根螺钉[7]，利用滑脱椎与下位椎螺钉钉尾切迹的高度差实现复位。万向椎弓根螺钉技术近年来发展较快，目前广泛用于胸腰椎骨折、脊柱畸形、脊柱退行性变等患者的治疗[8-10]。其钉尾和钉头之间以关节连接，钉尾可实现360°转向及与钉头轴线夹角约45°的摆动，极大方便了钛棒的固定，尤其适合于脊柱解剖结构异常时的固定操作，但其能否用于峡部裂性腰椎滑脱症，目前少有相关文献报道。

本组对74例临床症状明显的峡部裂性腰椎滑脱症患者采用短尾万向及长尾单向椎弓根螺钉复位内固定系统结合椎体间Cage植骨融合术进行治疗，术中在旋紧尾端万向螺钉的螺塞之前，可以根据椎间隙的退变情况及腰椎滑脱程度进行适度调整，使钛棒的头端与滑脱椎螺钉尾槽的切迹保持适当的距离，利用钛棒翘起的弹力实现滑脱椎体的复位，避免单向椎弓根螺钉利用上下螺钉钉尾切迹的高度差进行暴力复位时对神经根造成的强烈激惹，有效减少术后神经根的继发症状。术后随访结果显示，滑脱椎体复位率和植骨融合率均较高，BFS评分优良率达91%，效果良好。

3.2 术中减压和复位

腰椎滑脱症术中常见问题包括置钉失败、神经根和马尾神经损伤、硬脊膜撕裂等；术后则可能发生脑脊液漏、椎管内血肿、椎管内感染、内固定失效、融合失败等[8,11]。结合临床经验，我们认为，术中减压和复位中应注意以下细节，以提高手术复位和植骨融合成功率,减少围手术期并发症的发生。

3.2.1 先行减压 滑脱椎体的复位以及马尾神经根的减压是腰椎滑脱症手术中的关键环节。而对于两者的实施先后顺序，业界存在争议。部分学者主张先行减压更为安全，而另一部分学者则认为先行复位可使减压操作更为容易[12-14]。笔者认同前一种观点，原因如下：①先行减压更有利于减轻神经根刺激症状。通过对35例患者术前CT二维重建影像资料的观察，我们发现上位椎体向前滑移、关节突关节骨质增生可导致双侧椎间孔狭窄，椎间孔的矢状面长轴由竖直方向向前倾斜。故对于有明显神经根症状的腰椎管狭窄患者，必需首先解决减压问题，且减压需充分，否则术中进行提拉复位操作、上位椎体后移复位时，上位椎体后下缘和下位椎体上关节突相对靠近，将导致神经根管的二次狭窄，甚至需要术后翻修处理[15]。此外，无论患者哪一侧有根性症状，均应行全椎板减压，切除黄韧带，彻底去除滑脱椎体的下椎板及双侧下关节突，扩大双侧侧隐窝，松解双侧神经根及其与周围组织的粘连，以减少复位过程中对神经根的牵拉损伤。②减压操作中对椎间隙的松解使后续的复位操作变得简单易行；减压后还可在复位固定前切除小部分椎间盘，亦有助于之后提拉复位操作的顺利进行。

3.2.2 适度复位 对于腰椎滑脱患者而言，减压、复位、恢复椎体重力线是手术的主要目的。复位操作可以避免脊柱的不稳定移位，增加椎体间有效植骨面积，使Cage和上下椎体接触更加稳定，提高植骨融合率[16]；同时还能减少融合节段，避免多节段固定融合。尽管以往早期手术治疗中强调滑脱椎体的完全复位，但术后腰痛持续存在的情况仍时有发生，究其原因主要是神经根在腰椎的慢性滑脱过程中已逐渐适应病理状态下的解剖结构，如果简单地强求完全复位，将使其受到解剖位置关系骤变所引发的刺激，再适应过程中可能继发神经根缺血再灌注损伤及神经根水肿，导致二次压迫，故术中不应过分强调完全复位，适度即可。此外，不要过度撑开椎间隙，以防止脊髓和神经根过度牵拉性损伤。若椎间盘变性明显，椎间隙变窄，术中在旋紧滑脱椎体螺钉螺塞前可用撑开器适度撑开椎间隙；若椎间盘、椎间隙正常，术中可以不予撑开。

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Application of short-tail multiaxial and long-tail uniaxial pedicle screw spinal system for treatment of lumbar isthmic spondylolisthesis

PAN Yulin,JIAO Yunlong,ZHANG Hua,GUO Xiaowei,LI Baotian,ZHANG Meng.Department of Spinal Orthopedics II,Zhengzhou Orthopedic Hospital,Zhengzhou,Henan 450052,China

ObjectiveTo discuss the clinicaleffects ofoperative treatmentoflumbaristhmic spondylolisthesis(LIS)with short-tail multiaxial and long-tail uniaxial pedicle screw system combined with intervertebral bone grafting.Methods Clinical data of 74 LIS patients were collected,who were treated in Zhengzhou Orthopedic Hospital by posterior decompressive laminectomy,short-tail multiaxial and long-tail uniaxial pedicle screw fixation combined with intervertebral bone grafting from June 2010 to January 2012. Lumbar CT scanning+ 2D reconstruction were performed at 3,6 months postoperatively to evaluate intervertebral height,the effects of spondylolisthesis reduction as well as fusion;Beaujon functional score(BFS)was recorded at 6 months after the surgery.Results The operation time was 90-135 min with the average of 112 min,the estimate blood loss was 300-750 ML with the average of 420 mL.Equina,nerve root injury had not happened during the operation,while cerebrospinal fluid leakage occurred in 1 case due to dural laceration.All patients were followed up from 6 to 12 months(average 8.1 months).At 3,6 months postoperatively, spondylolisthesis reduction rate and bone graft fusion rate was(93±5)%,(91±4)%and 81%,100% respectively.BFS improvement rate was(79±4)%.There were excellent in 51 cases,good in 16 cases,fair in 6 cases and poor in 1 case,with the excellent and good rate was 91%(67/74).No obvious loss of spondylolisthesis reduction improvement and intervertebral height were found during the follow-up.Conclusion For patients with LIS,short-tail multiaxial and long-tail uniaxial pedicle screw spinal system combined with intervertebral bone grafting could provide high fusion rate,less complication and satisfactory spondylolisthesis reduction.

Lumbar spondylolisthesis;Bone screws;Multiaxial;Internal fixators;Spinal fusion

R681.53，R687.32

A

1674-666X（2014）01-0027-05

2013-12-21；

2014-01-14）

（本文编辑：张 辉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.01.005

450052郑州市骨科医院脊柱二科

E-mail：panyulin4107221967@163.com