单侧穿刺椎体成形术治疗不同骨密度脊椎压缩性骨折的疗效分析

钱东阳，白 波，严广斌，卢永辉

单侧穿刺椎体成形术治疗不同骨密度脊椎压缩性骨折的疗效分析

钱东阳，白 波，严广斌，卢永辉

目的评估单侧穿刺椎体成形术（PVP）治疗不同骨密度（BMD）脊椎压缩性骨折的临床疗效。方法2009年1月至2012年12月广州医科大学附属第一医院采用单侧穿刺PVP治疗86例脊椎压缩性骨折老年患者，根据术前BMD的不同分为A组（BMD＜—2.5 S，n=54）和B组（BMD≥—2.5 S，n=32），比较两组手术前后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、术后椎体骨水泥填充效果及并发症发生情况。结果86例患者获随访6～12个月（平均8.3个月）。两组术后VAS评分均优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。对两组术前、术后VAS评分，并发症发生率进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组椎体骨水泥填充优秀率高于B组（P＜0.05），填充效果更为理想。结论单侧穿刺椎体成形术治疗不同BMD脊椎压缩性骨折，术后均能明显改善患者腰背部疼痛，疗效良好；在椎体骨水泥填充满意度方面，BMD更低的患者似乎更有优势，BMD可能是影响椎体骨水泥填充效果的重要因素。

椎体成形术；脊柱骨折；骨质疏松；骨密度；疼痛；骨水泥

骨质疏松性脊柱压缩性骨折保守治疗需要卧床4～6周以上，长期卧床易导致高龄老年患者出现继发坠积性肺炎、压疮等，加剧骨质疏松的发展，形成恶性循环，死亡率较高。1997年Jensen等[1]首次将经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）应用于骨质疏松脊柱压缩性骨折并取得良好疗效，之后在临床上获得广泛应用。PVP创伤小，止痛效果好，患者术后可早期下床活动，降低了长期卧床并发症发生的风险。标准双侧椎弓根入路是PVP的常用入路，不需过大外展角，符合椎体生物力学均匀改变，穿刺相对安全，骨水泥填充效果较理想；但术者和患者术中放射线暴露时间长，辐射损害风险增加。改良单侧PVP在减少辐射危害的同时可以达到与双侧椎弓根入路相似的治疗效果[2-3]，但在临床实践中我们发现，一些老年患者术前骨密度（bone mass density，BMD）测定未达到骨质疏松症诊断标准，穿刺过程中会出现骨质较硬、穿刺相对困难的问题，骨水泥分布不理想，那么，单侧PVP的临床效果是否与BMD有关？我科对2009年1月至2012年12月收治的86例老年脊柱压缩性骨折患者行单侧PVP治疗，并对其临床资料进行回顾性分析，旨在探讨不同BMD对单侧PVP临床效果的影响，以期为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：经X线片、CT、MRI检查确诊为新鲜椎体压缩性骨折，临床症状、体征与影像学资料相符，最终明确患者的疼痛来源于单一椎体压缩骨折，压缩程度＜70%椎体高度；年龄≥60岁。排除标准：椎体后壁破坏明显；出现脊髓和神经受压的症状和体征；伴明显后凸畸形；术前检查有明显手术禁忌征。

分组：符合病例选择标准的86例患者，依据双能X线吸收法测量的BMD结果进行分组，A组（符合骨质疏松诊断标准，BMD＜－2.5 S）患者54例，BMD为－2.8 S～－4.3 S；女48例，男6例，平均年龄（72.3±10.1）岁；发病至手术时间2 d～3个月（平均15.3 d）。B组（BMD≥－2.5 S）32例，BMD为－2.3 S～－0.5 S，女26例，男6例，平均年龄（71.6±9.8）岁；发病至手术时间1 d～3个月（平均14.6 d）。两组患者年龄、性别、病程、疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分[4]等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。累及节段：T5椎体1例、T8椎体1例、T10椎体7例、T11椎体15例、T12椎体19例、L1椎体20例、L2椎体13例、L3椎体7例、L4椎体3例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前计划 根据术前病变椎体CT平扫层面定位，设计骨水泥针到达椎体中线（正位）和前、中1/3（侧位）的路线，测量路线与椎体正中垂直线的夹角，如针尖能够通过一侧椎弓根达到椎体的中线，则行椎弓根穿刺；如经椎弓根穿刺不能到达椎体中线，则需经椎弓根外缘入针，加大穿刺针外展角度到达椎体中线。

1.2.2 手术操作 患者取俯卧位，全程心电监护，C型臂X线机透视定位后于体表标记椎体一侧椎弓根投影位置，确保棘突位于责任椎体中央。常规消毒后铺巾，以1%利多卡因作局部浸润麻醉。按照术前预测外展角度在C型臂X线机透视监测下穿剌，骨入针点于左侧椎弓根“眼影”外上缘9～11点处或右侧椎弓根“眼影”外上缘1～3点处，穿刺针（上海凯利泰公司）穿过椎弓根时针尖不超过椎弓根“眼影”内下缘；穿剌针达侧位片前中1/3交界处时正位透视穿刺针尖刚好到达棘突影或稍超过中线。C型臂X线机透视监测下注射骨水泥：将聚甲基丙烯酸酯骨水泥（德国，Heraeus Kulzer GmbH公司）在容器内调至拉丝期，穿刺针到达椎体的前中1/3部位，注射骨水泥总预计剂量的60%～70%，然后缓慢向后退穿刺针至椎体的1/2部位，停留1～3 min，注射剩余剂量的50%（总量的15%～20%），再退针到椎体的中后1/3部位进行注射。记录骨水泥注入量和时间。骨水泥凝固过程中依次旋转骨水泥注射管和工作通道套管，待骨水泥凝固变硬后拔除。术中不断询问患者有无不适，并密切观察患者的一般情况。

1.2.3 术后处理 手术室观察生命体征平稳后送回病房，术后6 h可佩戴腰围下地活动，术后2 d复查胸腰椎正侧位X线片，嘱早期行腰背肌功能锻炼。A组术后常规给予规范抗骨质疏松药物，两组围术期均不需给予抗生素。

1.3 观察指标

按疼痛VAS评分标准评估术前，术后3 d、6个月患者的疼痛程度；随访期间进行影像学检查，按照X线片正位图像将椎体垂直分为4等份，记录骨水泥分布情况，计算骨水泥分布优良率（分布≥75%为优，50%～75%为良，＜50%为差）。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，两组比较采用独立样本t检验，不同时相点VAS评分比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，计数资料的比较采用Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者均能耐受局麻下PVP手术，椎体穿刺操作均一次成功，全部通过手动旋转穿刺进入椎体。

86例患者获6～12个月随访，平均随访时间8.3个月。两组患者术前，术后3 d、6个月VAS评分如表1所示。两组疼痛症状术后均较术前有明显改善（P＜0.05）；对两组术前，术后3 d、6个月VAS评分进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

X线片复查骨水泥分布情况，全部骨水泥扩散超过椎体中线。骨水泥填充效果方面，A组优50例、良4例，优秀率93%；B组优23例、良7例、差2例，优秀率为72%。两组优秀率比较，差异有统计学差异（P=0.014），提示A组椎体骨水泥填充效果较B组理想。术后并发症方面，A组出现2例椎间隙渗漏（图1），1例椎旁渗漏（图2），2例术后3个月内继发相邻椎体骨折，再次行PVP手术治疗（图3）；术后并发症发生率为9%（5/54）。B组有2例椎间隙渗漏，1例椎弓根后方软组织残留（术中已取出，图4），1例椎体周围静脉渗漏（图5），均无临床症状；术后并发症发生率12%（4/30）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P=0.721）。

3 讨论

3.1 PVP适应证的选择

1984 年，法国放射科医生开展首例PVP治疗颈椎椎体血管瘤获得成功[5]，1993年美国医生首次将PVP用于传统方法治疗无效的骨质疏松性骨折并取得满意效果[1]，此后，作为有效治疗骨质疏松性骨折的微创技术，PVP在世界范围内广泛开展。目前多数学者认为，急性或亚急性期（＜3个月）、保守治疗无效的骨质疏松压缩性骨折是PVP手术的良好指征。按照骨质疏松症诊断标准中对BMD的界定，本研究将老年PVP手术患者分为A组（BMD＜—2.5 S）和B组（BMD≥—2.5 S），结果发现，B组老年患者亦存在不同程度的BMD降低，大部分患者BMD接近—2.5 S，多存在脊柱退行性病变，同时伴随骨质疏松和骨质增生改变，我们推测其增生硬化的骨质可能影响BMD测定结果的准确性，因此我们认为结合年龄、既往病史及压缩性骨折改变，此类患者从临床角度上亦可诊断为骨质疏松症。对于＞60岁、BMD较正常值降低的患者，只要伴随明显疼痛症状、不适合长期卧床保守治疗的急性或亚急性期脊柱压缩性骨折，均可选择PVP手术治疗。

表1 两组患者单侧穿刺椎体成形术前后VAS评分比较结果（x-±s，分）

3.2 PVP术式及入路选择

在选择单侧或双侧PVP术式的问题上，目前学界存在争议。生物力学研究结果表明，松质骨内最佳的骨水泥分布需要通过双侧穿刺获得[6]；但亦有报道指出，单、双侧椎弓根入路PVP术后椎体生物力学性能的恢复并无明显差异[7-8]。从临床效果来看，单侧入路具有创伤小、手术时间短、辐射少、费用低、并发症少、手术安全性高等优点，疗效与双侧入路相似[2-3]，但可能造成骨水泥分布不对称；而双侧入路则有增加骨水泥渗漏的风险。本研究中未发现单侧入路造成对侧椎体塌陷进而导致脊柱侧弯畸形的现象，可能是由于即使水泥填充效果不理想，大部分骨水泥仍分布于椎体中央，应力集中不会明显偏于椎体一侧；另一原因可能与随访时间较短有关。

图1 椎间隙渗漏 图2椎旁渗漏 图3继发性相邻椎体骨折 3A首次L2椎体压缩性骨折 3B PVP治疗后1月余再发L1椎体压缩性骨折3C第二次PVP治疗 图4椎弓根及软组织残留 图5椎体旁静脉渗漏

就PVP的入路选择，笔者认为对术前影像学资料的细致分析非常重要，认真阅读X线片及CT扫描结果，选择正确的穿刺路径及注射方法，是单侧PVP术得以安全有效实施的关键。根据术前计划选择椎弓根穿刺或椎弓根外侧入路，本研究应用这两种单侧穿刺路径，均收到良好的治疗效果。

3.3 骨水泥填充效果

Chen等[2]认为，单侧入路良好的双侧充盈效果可能与压缩性椎体骨折内存在空隙有关。我们在手术操作中常常发现，对于有裂缝的骨折疏松压缩性骨折患者，即使穿刺针未达到椎体中线，仍能获得较好的骨水泥填充效果（图6）。本研究中，B组在骨水泥椎体填充优秀率方面较A组差，亦可能是因为BMD较高时骨折不易形成明显裂隙所致，提示BMD可能是影响骨水泥填充分布的重要因素之一。

生物力学实验表明，椎体强度的恢复与BMD成反比，即低BMD椎体治疗后强度的增加较高BMD椎体大[9]；椎体BMD越低，刚度恢复越强[10]， PVP术后椎体强度的增加起到稳定脊柱的作用，而椎体刚度的恢复则被认为与止痛效果密切相关[11]。Molloy等[12]研究表明，椎体强度和刚度的恢复不仅与骨水泥的注入量相关，还与骨水泥的填充率密切相关；而Cotten等[13]却指出，疼痛的缓解与骨水泥在椎体内的分布有关，与骨水泥的注入量无关。本研究中低BMD组骨水泥填充效果尽管优于高BMD组，但两组患者术后疼痛均明显缓解，组间不同时相点VAS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05），说明疼痛缓解并不需要达到骨水泥在椎体内的完美填充，症状的改善可能与多种因素有关。

3.4 并发症

图6 L1椎体新鲜压缩性骨折经皮椎体成形术穿刺图片（女，75岁，骨密度—3.5 S）椎体内可见裂缝，穿刺过程中正侧位穿刺针均未达到椎体中线，但骨水泥填充效果理想

PVP的严重并发症包括骨水泥渗漏和肺栓塞。骨水泥渗漏后可能进入椎间盘、椎间孔、椎管、椎旁软组织及椎静脉丛，造成神经根及脊髓的热伤和压迫伤[14]，情况严重时需急诊手术行椎板切除减压。肺栓塞较为少见，胸部X线片及CT可证实肺动脉中骨水泥的存在。盲目追求骨水泥填充量是导致骨水泥渗漏的原因之一。Rousing等[15]的研究结果证实，对于严重骨质疏松椎体压缩性骨折患者，推注过多骨水泥将使责任椎与邻近椎体压应力差扩大，邻近椎体骨折风险提高，A组2例术后3个月内继发相邻椎体骨折，就可能与此有关。两组患者在手术并发症发生率上无明显差异，推测骨水泥渗漏等并发症的发生可能与BMD无明显相关性。

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Therapeutic effects of unilateral percutaneous vertebroplasty for vertebral compression fractures with various bone mineral densities

QIAN Dongyang,BAI Bo,YAN Guangbin,LU Yonghui.Department of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou,Guangdong 510120,China

BAI Bo,E-mail:drbobai@163.com

ObjectiveTo evaluate the efficiency of unilateral percutaneous vertebroplasty(PVP)in the treatment of vertebral compression fracture(VCF)with various bone mineral densities(BMD).Methods Eighty-six elderly patients with VCF performed unilateral PVP in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University.They were divided into 2 groups according to the preoperative BMD,group A(BMD＜—2.5 S,n=54)and group B(BMD≥—2.5 S,n=32).Perioperative visual analog scale(VAS)score,postoperative radiological images of bone cement distribution and complications were compared between 2 groups.Results All patients were followed up for 6-12 months(average,8.3 months).Postoperative VAS scores improved comparedwith the preoperative data in two groups(P＜0.05);there were no significant differences in either VAS score or complication incidence(P＞0.05).The excellent rate of bone cement distribution in A group was better than that in B group(P＜0.05).Conclusions Unilateral PVP could relieve back pain and thus obtain good therapeutic effects for VCF patients with various BMD.There seems to have advantages in patients with lower BMD for bone cement distribution,and BMD might be one of the impact factors for bone cement distribution.

Vertebroplasty;Spinal fractures;Osteoporosis;Bone density;Pain;Bone cement

R683.2，R687.3

A

1674-666X（2014）01-0032-06

2013-12-03；

2014-01-07）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.01.006

510120广州医科大学附属第一医院骨科

白波，E-mail：drbobai@163.com