改良低蛋白质饮食联合复方α酮酸改善维持性血液透析患者钙磷代谢及营养状况的效果观察

凌志雄，张丽琴，孙蝶丽，潘 妹，熊东玲，王 迪，刘肖群

（广东医学院附属石龙博爱医院风湿、肾内科，广东 东莞 523325）

改良低蛋白质饮食联合复方α酮酸改善维持性血液透析患者钙磷代谢及营养状况的效果观察

凌志雄，张丽琴，孙蝶丽，潘 妹，熊东玲，王 迪，刘肖群

（广东医学院附属石龙博爱医院风湿、肾内科，广东 东莞 523325）

目的 探讨改良低蛋白质饮食联合复方α酮酸改善维持性血液透析（MHD）患者钙磷代谢和营养状况的临床价值。方法选择MHD患者40例，随机分为对照组18例，实验组22例。对照组开放蛋白饮食并给予碳酸钙(600 mg bid)，实验组给予改良低蛋白饮食加复方α酮酸12片/d。比较两组患者的血磷、血钙、全段甲状旁腺素(iPTH)、体质量指数(BMI)、血红蛋白(Hb)、血浆白蛋白(Alb)和上臂肌围(AMC)的变化。结果与治疗前比较，治疗后，实验组血钙、钙磷乘积呈升高趋势(P＜0.05)，血磷呈降低趋势(P＜0.01)，iPTH无变化(P＞0.05)。对照组血磷、血钙、钙磷乘积、iPTH均呈升高趋势(P＜0.05或P＜0.01)。与治疗前比较，治疗后两组BMI、Hb、Alb、AMC均呈升高趋势(P＜0.05)，两组间治疗前、后各营养指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论复方α酮酸联合改良低蛋白质饮食可有效改善患者钙磷代谢紊乱，同时并不会导致营养不良的发生，具有一定的临床应用价值。

改良低蛋白质饮食；复方α酮酸；钙磷代谢；维持性血液透析

近年来随着慢性肾脏病患者的增多，血液透析治疗已被广泛使用，透析时间的延长更是使得患者的病死率和并发症的发病率逐年增高[1]。高磷血症是血液透析常见的一种并发症，可导致钙磷代谢紊乱，甲状腺功能亢进，血磷的升高还会加大发生心血管并发症的风险[2-3]。因此，如何维持患者正常的钙磷代谢就成为临床研究的热点。有研究表明，低蛋白饮食(LPD)可以显著降低血清磷水平[4]，而复方α酮酸作为磷结合剂亦可改善高磷血症[5]。因此，本研究通过改良低蛋白质饮食联合复方α酮酸治疗维持性血液透析(MHD)患者，探讨该方法的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月至2012年12月来我院接受MHD治疗的患者40例，平均年龄(52.8±11.4)岁，男性24例，女性16例。所有患者随机分为两组，实验组22例，平均年龄(53.5±10.9)岁，男性14例，女性8例；对照组18例，平均年龄(52.1±12.2)岁，男性11例，女性7例。入选标准：①年龄18～80岁；②稳定血液透析＞3个月，尿素清除率(Kt/V)＞1.2；③血钙(Ca)＜2.10 mmol/L，血磷(P)范围1.78～2.10 mmol/L；④全段甲状旁腺素(iPTH)＜300 ng/L。排除标准：①1个月内有感染、炎症者；②1个月内持续出现食欲减退，呕吐，腹泻者；③伴有消耗性疾病者；④已知对研究药物中任何成分过敏者；⑤严重心血管疾病、肝肾功能不全者。两组患者年龄、性别构成等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 治疗前由专职营养师对每个患者进行膳食调查及营养状况检查，然后根据患者BMI和饮食习惯制定个性化食谱，达到实验组0.8 g/(kg·d)的蛋白质摄入量和对照组1.2 g/(kg·d)的蛋白质摄入量，并保持总热卡摄入30～35 kCal/(kg·d)。对照组每日口服碳酸钙(600 mg bid)，实验组给予复方α酮酸12片/d(德国费森尤斯医药公司：600 mg每片，总氮36 mg，总钙50 mg)。两组治疗均持续6个月。透析方案：均采用碳酸氢盐透析液，使用低通量聚风膜KF15C透析器和费森4008B型血液透析机。血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，温度为37℃。每周治疗2～3次，每次4 h。透析液成分：Na+140 mmol/L，K+2.5 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L。

1.3 随访及观察指标 分别在患者治疗前、治疗1个月、3个月、6个月时于透析前采集血样。采集的血样用于检测血Ca、血P、iPTH、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)。此外在同样的时间记录患者身高和体质量，计算体质量指数(BMI)，用卷尺测量左侧上臂中点的肌围(MAC)，用游标卡尺测量同侧肱三头肌处皮褶厚度 (TSF)，计算上臂肌围(AMC) [AMC(cm)=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)]。以血中蛋白含量、BMI和AMC评价患者的营养状况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后钙磷代谢相关指标比较

两组治疗前血Ca、血P、Ca×P以及iPTH比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。与治疗前相比，治疗后各时期，实验组血Ca、Ca×P(P均＜0.05)，血P水平均下降(P均＜0.05)，iPTH有下降，但相比治疗前差异无统计学意义；对照组血P、血Ca、Ca×P、iPTH均升高(P均＜0.05)。实验组治疗后6个月血Ca含量明显低于对照组(P＜0.01)，治疗后3个月和6个月血P含量、Ca×P均明显低于同时期对照组(P均＜0.01)；实验组治疗后各时期iPTH值均明显低于对照组(P均＜0.05)。

2.2 两组患者治疗前后营养状况比较 与治疗前相比，治疗后，两组BMI、Hb、Alb、AMC均呈升高趋势(P＜0.05)，实验组治疗前后各指标与对照组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 两组患者治疗前后钙磷代谢相关指标比较(±s)

表1 两组患者治疗前后钙磷代谢相关指标比较(±s)

注：与治疗前比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与对照组比较，cP＜0.05，dP＜0.01。

组别实验组对照组观察时间治疗前治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月t值P值治疗前治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月t值P值Ca(mmol/L) 1.948±0.094 1.979±0.096a2.045±0.097a2.152±0.093bd19.845 0.000 1.953±0.095 1.998±0.093a2.097±0.084a2.231±0.080b35.096 0.000 P(mmol/L) 1.989±0.073 1.965±0.064a1.928±0.068ad1.861±0.061bd15.416 0.000 1.977±0.068 1.999±0.067a2.067±0.061a2.172±0.045b37.225 0.000 Ca×P(mg2/dl2) 47.986±3.121 48.262±2.988a48.885±3.039ad49.663±2.841ad1.356 0.262 47.892±2.801 49.868±2.588a53.671±2.683a59.923±2.514b71.990 0.000 iPTH(ng/L) 197.021±18.401 196.298±18.199c193.587±17.407d194.386±17.342d0.178 0.911 197.389±18.320 210.586±20.111a231.613±25.735a273.446±34.775b30.494 0.000

表2 两组患者治疗前后营养状况比较(±s)

表2 两组患者治疗前后营养状况比较(±s)

组别实验组对照组观察时间治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值Alb(g/L) 40.736±0.983 41.698±0.762 2.865 0.006 40.547±0.912 41.462±0.688 2.968 0.005 Hb(g/L) 103.678±7.312 108.572±5.521 3.019 0.004 102.543±7.713 108.353±5.724 2.858 0.007 BMI(kg/m2) 20.897±1.221 21.612±1.136 2.068 0.045 20.693±1.246 21.584±1.131 1.790 0.082 AMC(mm) 24.721±0.678 25.416±0.644 2.449 0.019 24.688±0.721 25.423±0.754 2.560 0.015

3 讨 论

慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)已成为全世界常见的疾病之一，其具有患病率高、病死率高、诊断率低等特点，近些年我国的CKD患者也呈逐年上升趋势[6]。各种原发于肾脏或继发于高血压、糖尿病等全身疾病的CKD最终均进展至终末期肾功能衰竭(End-stage renal disease，ESRD)。ERSD患者必须接受肾脏替代治疗(Renal replacement therapy，RRT)，主要包括血液透析(Hemodialysis，HD)、腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)和肾移植等，其中血液透析是最常见的治疗手段。在维持性血液透析中，钙磷代谢异常是肾衰竭患者中常见的并发症，有研究[7]表明，高磷血症可能会引起继发性甲状旁腺功能亢进并增加心血管钙化，从而导致心血管并发症的增加和病死率的增高。因此维持透析患者的钙磷代谢平衡就显得极为重要，也成为了临床研究的热点。

本研究采用改良低蛋白质饮食联合复方α酮酸来改善患者的钙磷代谢紊乱，取得了良好的效果。低含量的蛋白质的摄入可以降低高磷血症的发生[8]，但同时可能造成透析患者的营养不良，联合复方α-酮酸很好的避免了这种情况的发生。复方α-酮酸是α-酮酸、α-轻酸和必需氨基酸以钙盐形式存在的不含氮的氨基酸复合物。其组成成分里含有5种必需氨基酸，具有促进蛋白合成、抑制蛋白分解和纠正血浆异常氨基酸谱的功效。它能提供维持性透析患者体内常缺乏的10种氨基酸(8种必需氨基酸及组氨酸和酪氨酸)，保证患者营养。此外，该混合制剂中的α-酮酸及α-轻酸进入体内后，在转氨酶作用下能与氮结合生成相应氨基酸，可以减少体内尿素氮。此外，α-酮酸及α-轻酸是以钙盐形式存在，服用复方α-酮酸也就补充了钙，有利于改善高磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进，减少血透远期并发症的发生。Garneata等[9]研究表明，合理的饮食与酮酸制剂结合，可以有效的改善患者的营养状况。Liu等[10]研究表明，对血液透析患者补充适当α-酮酸可以改善氨基酸代谢水平，从而改善患者的营养状况。本研究中，实验组治疗后血P下降，血Ca和Ca×P均上升，iPTH总体呈下降趋势，但差异不显著，两组营养指标治疗后均无明显差异，这提示合理的控制蛋白质的摄入，同时结合酮酸治疗可在保持患者营养状况的同时有效降低血磷的水平。国内也有类似研究，何晓兰等[11]研究发现，α酮酸联合低分子肝素钠治疗血透患者，随着透析时间延长，血磷及iPTH水平逐渐降低，治疗后6个月较治疗前明显下降，且治疗后12个月下降更为明显；与同期普通肝素钠治疗组比较差异有统计学意义。我们认为，血磷水平的下降原因可能如下：(1)低蛋白质饮食限制了磷的摄入；(2)α酮酸是一直钙磷结合剂，与血磷结合降低其水平；(3)酮酸在体内代谢的时候消耗磷形成了细胞结构，从而降低磷含量；(4)α酮酸改善了氮平衡，从而抑制细胞释放磷，降低血磷水平[12]。

综上所述，复方α酮酸联合改良低蛋白质饮食可有效改善患者钙磷代谢紊乱，同时并不会导致营养不良的发生，为临床治疗维持性透析患者的钙磷代谢提供了新的方法，值得推广应用。

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Clinical value of using low protein diet supplemented with α-keto acid to improve calcium and phosphorus metabolism in maintenance hemodialysis patients.

LING Zhi-xiong,ZHANG Li-qin,SUN Die-li,PAN Mei,XIONG Dong-ling,WANG Di,LIU Xiao-qun.Rheumatism,Kidney Department of Internal Medicine Shilong Pok Oi Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Dongguan 523325,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the Clinical value of using low protein diet supplemented with α-keto acid to improve calcium-phosphorus metabolism in maintenance hemodialysis patients.MethodsA total of 40 hemodialysis patients were investigated and followed-up for half a year.They were randomly divided into two groups.Control group were 18 cases,experimental group were 22 cases.Control group were given routine protein diet and calcium carbonate(600 mg bid),experimental group were given low protein diet supplemented with α-keto acid(12 pieces per day).Compared the serum level of calcium,phosphate,intraoperative parathormone(iPTH),serum albumin(Alb), hemoglobin(Hb),body mass index(BMI)，and arm muscle circumference(AMC)between two groups.ResultsIn experimental group,serum calcium and calcium and phosphate product were increased(P＜0.05),phosphate level was decreased(P＜0.01),iPTH remained stable in a low level(P＞0.05).In control group,serum calcium,phosphate,calcium and phosphate product and iPTH levels were increased significantly(P＜0.05 or P＜0.01).Alb,Hb,BMI and AMC were increased significantly in both two groups(P＜0.05),but these values had no signifieant differences before and after the treatment(P＞0.05).ConclusionLow protein diet supplemented with α-keto acid can improve calcium-phosphorus metabolism and will not lead to malnutrition.It Has a certain application value in clinical.

Low protein diet;α-keto acid;Calcium-phosphorus metabolism;Maintenance hemodialysis(MHD)

R459.5

A

1003—6350（2014）10—1432—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0553

2013-11-12)

凌志雄。E-mail：lzx55@163.com