不同用药方式在腹腔镜小儿疝囊高位结扎术中的麻醉效果比较

曾文静，王贤裕，罗向红，龚小芳，许先成

(湖北医药学院附属太和医院麻醉科，湖北 十堰 442000)

不同用药方式在腹腔镜小儿疝囊高位结扎术中的麻醉效果比较

曾文静，王贤裕，罗向红，龚小芳，许先成

(湖北医药学院附属太和医院麻醉科，湖北 十堰 442000)

目的 比较不同用药方式在腹腔镜小儿疝囊高位结扎术中的麻醉效果。方法 240例ASA分级Ⅰ～Ⅱ级拟行腹腔镜疝囊高位结扎术的患儿，随机分为A组（高浓度七氟醚吸入诱导后气管内插管）、B组（高浓度七氟醚吸入诱导，静注0.05 mg/kg的维库溴铵和2µg/kg芬太尼后插管）和C组（高浓度七氟醚吸入诱导，静注0.1 mg/kg的维库溴铵和4µg/kg芬太尼后插管），术中均以2%～3%七氟醚维持，观察气腹开始前5 min(T0)、建立气腹时(T1)、气腹建立后5 min(T2)、术毕放气(T3)、放气后5 min(T4)HR、BP、SpO2、PETCO2、苏醒时间以及术中术后不良反应。结果A、B、C三组在气腹后HR、BP及PETCO2均有一定程度升高，A组与其他两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；B组及C组术中生命体征较A组平稳(P＜0.05)；C组苏醒时间较B组及A组显著延长(P＜0.05)；A组患儿术中体动反应明显增加且苏醒过程易烦躁(P＜0.05）。结论 采取气管内插管全身麻醉行腹腔镜下疝囊高位结扎术安全可行，采取B组用药方式可使患儿血流动力学稳定，苏醒时间缩短，围术期并发症减少。

腹腔镜；小儿；疝囊高位结扎术；全身麻醉

腹股沟疝是小儿普通外科手术中的常见病、多发病，随着腹腔镜技术水平的进步及服务水平的提高，近年来在我院收治的患者逐年增加，仅2013年1～月就多达800余例。结合气腹手术对患儿呼吸系统的影响以及小儿气道管理的特点，为保证围术期安全，我院麻醉科多采用气管内插管全身麻醉。我院小儿外科医生通过采用硬膜外穿刺针带线代替传统气腹针在腹腔内缝合疝内环口的方法将手术时间减短至每例平均时间小于15 min。患儿年龄小、手术时间短、手术例数多等临床实际工作特点，对麻醉效果及苏醒时间提出了更高的要求。本文对我院近年来接受腹腔镜下疝囊高位结扎术的患儿采用不同用药方法，旨在探讨不同用药方式的麻醉效果，以期在保证患者安全的前提下提高患者舒适度及手术周转率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1～9月我院收治的单侧腹股沟斜疝患儿240例，年龄1～2岁(月龄12～24个月)，按美国麻醉医师协会ASA麻醉前评估分级标准属Ⅰ～Ⅱ级，随机分成A组、B组和C组，每组80例。术前肝肾功能、胸片、凝血功能、心电图及心肺功能均正常，无麻醉禁忌证。A组年龄(15±3)个月，体重(10.8±1.6)kg，男女例数为72/8；B组年龄(16±2)个月，体重(11.2±1.1)kg，男女例数为75/5。C组年龄(14±3)个月，体重(10.5±1.4)kg，男女例数为70/10；三组间年龄、体重、性别差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患儿均术前禁食6 h，禁水4 h，肌肉注射术前针(阿托品0.01 mg/kg、鲁米那2 mg/kg)后进入手术室。连接心电图、无创血压袖带以及血氧饱和度。A组：5%七氟醚吸入诱导，待患儿失去意识后开放静脉通道，面罩加压给氧去氮3 min，1%利多卡因气管内表面麻醉后行气管内插管，连接呼吸回路，根据呼气末二氧化碳(PETCO2)设置麻醉机参数(容量控制模式，VT 6～10 ml/kg，f 20～30次/min， I:E=1:2)，全程以2%～3%七氟醚维持麻醉深度。B组：5%七氟醚吸入诱导，待患儿失去意识后开放静脉通道，面罩加压给氧去氮，静注0.05 mg/kg的维库溴铵和2µg/kg芬太尼，1%利多卡因气管内表面麻醉后行气管内插管，连接呼吸回路，根据PETCO2设置麻醉机参数，术中全程七氟醚维持。C组：5%七氟醚吸入诱导，待患儿失去意识后开放静脉通道，面罩加压给氧去氮，静注0.1 mg/kg的维库溴铵和4µg/kg芬太尼，1%利多卡因气管内表面麻醉后行气管内插管，连接呼吸回路，根据PETCO2设置麻醉机参数，术中全程七氟醚维持。每组患儿体位均相同，仰卧位臀部稍垫高，按相同手术步骤操作，气腹压力设定在4～8 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，待术者完成结扎后关闭七氟醚蒸发器。术毕不用肌松拮抗药，待小儿的自主呼吸恢复睁眼拒管，吸尽口腔气管分泌物后拔管。拔除气管导管后，面罩给氧，观察自主呼吸的频率，潮气量以及分泌物，送入麻醉后恢复室待小儿完全清醒后送回病房，12 h内随访。

1.3 观察指标 详细记录三组患儿气腹开始前5 min(T0)、建立气腹时(T1)、气腹建立后5 min(T2)、术毕放气(T3)、放气后5 min(T4)五个时间点心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、PETCO2、苏醒时间以及术中术后不良反应。

1.4 统计学方法 使用SPSS13.0统计软件对结果作统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，组内各时间点监测值比较用方差分析，率的比较用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患儿围术期各项生命体征参数比较 观察三组患儿在围术期不同时间点的生命体征数据，可见不同的给药方式对三组患儿的SpO2均无明显影响，未造成缺氧。建立气腹后PETCO2均稍升高，在撤离气腹之后便恢复术前水平，并未造成二氧化碳蓄积，比较三组间PETCO2变化差异无统计学意义。三组患儿在建立气腹时HR、SBP、DBP均有不同程度升高，但三组间比较A组升高较其他两组有统计学意义，说明在刺激发生时B组和C组术中生命体征较A组平稳，见表1。

表1 三组患儿围术期各项生命体征参数比较(±s)

表1 三组患儿围术期各项生命体征参数比较(±s)

注：a与A组同时点比较，P＜0.05。

组别 时间点A组B组C组T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 SBP (mmHg) 83±7 108±15 97±12 90±6 92±8 86±5 95±8a92±7a90±8 88±6 85±6 92±8a90±6a84±6 87±4 DBP (mmHg) 55±3 75±9 68±8 60±4 62±3 56±4 64±6a60±5a60±4 59±3 54±4 60±6a58±5a52±3 54±2 HR (次/min) 115±10 142±20 135±18 118±12 122±11 110±12 131±15a124±12a120±11 115±10 112±15 125±14a122±11a120±10 115±11 SpO2(%) 99±1 99±1 98±2 99±1 98±2 98±2 99±1 99±1 99±1 99±1 99±1 99±1 99±1 98±2 98±2 PETCO2(mmHg) 42±3 58±6 52±5 49±4 45±3 38±4 45±4 52±5 48±3 44±2 40±3 46±5 52±5 45±4 40±4

2.2 三组患儿苏醒时间比较 自手术结束撤离气腹至拔除患儿气管导管为苏醒时间。A组苏醒时间为(5.8±1.7)min，B组为(6.4±2.1)min，C组为(15.5±4.3)min。通过统计学分析，C组与A组、B组分别比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明采用C组用药方式的苏醒时间显著延长。

2.3 三组患儿围术期不良反应及并发症发生率比较 观察围术期各组患儿不良反应及并发症，发现A组患儿在术中发生体动反应的例数明显增加，对外科医生的手术操作及麻醉管理带来一定的影响。且A组患儿在拔除气管导管送入麻醉后苏醒室后发生烦躁哭闹的例数明显增加，增加了患儿坠床及脱针的风险。术后随访发现三组患儿均有恶心呕吐的情况发生，但三组比较差异无统计学意义，见表2。

表2 患儿围术期不良反应及并发症发生率比较（例）

3 讨论

腹股沟斜疝是小儿普通外科的常见病之一，随着腹腔镜技术的广泛开展，其创伤小术后恢复快的优越性得到普遍认可[1]。对于麻醉管理而言，重点在于人工气腹的建立对婴幼儿病理生理造成的影响和婴幼儿患者麻醉本身的特点[2]。气腹后升高的腹内压会增加胃内压，使呕吐、返流的概率增加，气腹后使患儿潮气量及功能残气量改变、总肺容量降低、肺顺应性下降。同时小儿腹腔容积小，腹膜吸收二氧化碳明显比成人快，可致高二氧化碳血症[3]。相较于椎管内麻醉和不插管全凭静脉麻醉，气管内插管全麻可控制呼吸，充分供氧，并有利于促进二氧化碳的排出，有效防止术中出现低氧血症和二氧化碳蓄积[4]。且小儿耐受缺氧的能力显著比成人差，为保证围术期安全，我院的腹腔镜小儿疝囊高位结扎术选择气管内插管全身麻醉。能选择的小儿全身麻醉药物种类很多，近年来七氟醚越来越多的应用于小儿短小手术的麻醉，且优点显著[5-7]。因此，本文三种给药方式仅诱导时不同，术中均以七氟醚维持。

结合本院此类手术时间短、每天手术例数多、患儿年龄小等实际情况，本文设计了三种不同用药方式，比较其在手术中的应用效果。此类手术患儿年龄小，禁食水时间不宜过长，且我院此类手术量每个手术日平均在5～8例，所以缩短麻醉苏醒时间，加快手术周转率可极大提高患者尤其是接台手术患者的满意度。实验结果表明单纯使用七氟醚诱导和维持整个麻醉过程，虽然苏醒时间短，但是患儿术中血流动力学波动相对较大，苏醒期烦躁，增加了术中反流误吸的风险和术后护理的难度。选用七氟醚诱导+小剂量肌松镇痛的用药方式较单纯七氟醚麻醉诱导麻醉过程平稳，对患儿的呼吸、循环的影响较轻，患者舒适度高术后并发症少；选用七氟醚诱导+常规剂量肌松镇痛的用药方式虽然对患儿的呼吸、循环的影响小，围术期并发症少，但苏醒时间显著延长有时甚至超过手术时间，因此选用七氟醚诱导+小剂量肌松镇痛的用药方式可作为小儿腹腔镜疝手术有效、安全的麻醉方法。

[1]胡志向,徐 建,韩希文,等.实用微创手术麻醉技术[M].青岛:中国海洋大学出版社,2010:147.

[2]金熊元.小儿麻醉[M]//庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.3版.北京:人民卫生出版社,2010:1413-1439.

[3]Spurbeck WW,Prasad R,Lobe TE.Two-year experience with minimally invasive herniorrhaphy in children[J].Surg Endosc,2005,19 (4):551-553.

[4]胡志向,韩希文,王庆亮.异丙酚辅助腰硬联合麻醉在腹腔镜疝修补术中气腹时患者体动反应的半数有效效应室靶浓度[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(7):553-555.

[5]王东玻,胡瑶琴,胡智勇.七氟醚吸入麻醉在小儿短小手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2007,23(6):511-512.

[6]张文礼,霍保善,何仁亮,等.七氟醚麻醉用于小儿腹腔镜疝气修补术[J].中国医药指南,2008,6(5):33-34.

[7]朱焱林,肖洪波.七氟醚麻醉苏醒期间躁动的研究[J].临床麻醉学杂志,2010,26(11):988-989.

Comparison among the anesthetic result of different medications for laparoscopic hernial operation in children.

ZENG Wen-jing,WANG Xian-yu,LUO Xiang-hong,GONG Xiao-fang,XU Xian-cheng.Department of Anesthesiology, Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei,CHINA

Objective To compare the efficacy of anesthesia among the anesthetic result of different medications for laparoscopic hernial operation in children.MethodsTwo hundred fourty cases with ASAⅠ～Ⅱ,aged 1 to 2 years old were scheduled for laparoscopic hernial operation.The children were randomly divided into three groups,all re-ceiving endotracheal intubation then maintained with 2%～3%sevoflurane.GroupAinduced by 5%sevoflurane(80 cases), group B induced by 5%sevoflurane,0.05 mg/kg vecuronium and 2µg/kg fentanyl(80 cases),group C induced by 5% sevoflurane,0.1 mg/kg vecuronium and 4µg/kg fentanyl(80 cases).The HR,BP,SpO2,PETCO2,recovery time and complications were recorded on T0(5 min before establishing pneumoperitoneum),T1(establishing pneumoperitoneum),T2(5 min after establishing pneumoperitoneum),T3(remoral of pneumoperitoneum),T4(5 min after remoral of pneumoperitoneum).ResultsThe HR,BP,PETCO2levels were significantly increased in all groups when establishing pneumoperitoneum，the change in group A is different from other groups(P＜0.05).Intra-operative vital signs of group B and group C is more stable than group A(P＜0.05).The recovery time of anesthesia was significantly prolonged in the group C than other groups(P＜0.05).The group A had significantly higher incidence rate of irritability and limb exercises(P＜0.05).Conclusions General anesthesia with endotracheal intubation is safe and feasible for laparoscopic hernial operation in children.As compared with other groups,group B had a satisfactory result.It would effectively maintain hemodynamic steady,minimize recovery time and reduce complications during the perioperative period for patients.

Laparoscope;Children;Hernia sac high ligation operation;General anesthesia

R726.1

A

1003—6350（2014）10—1444—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0557

2013-10-31)

王贤裕。E-mail：wxytj@126.com