自控静脉镇痛用于居家晚期癌痛患者治疗的效果观察

彭 程，阮 妮，罗有钰，陈 东，贾传锋，陈晓锋

(中山市东凤人民医院麻醉科，广东 中山 528425)

自控静脉镇痛用于居家晚期癌痛患者治疗的效果观察

彭 程，阮 妮，罗有钰，陈 东，贾传锋，陈晓锋

(中山市东凤人民医院麻醉科，广东 中山 528425)

目的 探讨居家晚期癌痛患者采用自控静脉镇痛(PCIA)治疗的可行性和有效性。方法 32例Ⅳ期中重度癌性疼痛患者采用吗啡(初始给药剂量根据当时日口服吗啡总量1/3加上日肌注吗啡总量的2/3的2倍作为24 h泵注的连续背景输注剂量)+氟哌利多5 mg+胃复安40 mg用0.9%生理盐水配成100 ml，视患者镇痛效果调节药物浓度，病情需要可应用辅助药，如抗焦虑药/镇静催眠药、激素等。结果患者在PCIA镇痛期间疼痛明显缓解，治疗早期40.6%(13/32)的患者达到完全缓解，93.25%(30/32)的患者癌痛达到中度以上缓解，只有6.2%(2/32)的患者未达到满意效果。随着时间的延长，吗啡剂量的增大，平均初始剂量为(69.5±20.7)mg/d，治疗终点的剂量为(256.5±75.6)mg/d，平均治疗时间为(48.3±13.5)d，生活质量均有一定程度的改善，不良反应轻。结论居家晚期疼痛患者采用自控静脉镇痛治疗具有可行性，且疗效较好。

晚期癌痛；居家治疗；自控镇痛；吗啡

在基层社区，有许多晚期癌症患者选择居家治疗，他们在生命末期遭受到持续的不能自行缓解的剧烈疼痛，生活质量低下，严重地打击他们生存的信心，甚至影响到整个家庭的生活氛围和生活节奏。对住院患者进行自控静脉镇痛治疗有较多报道，然而对居家晚期癌痛患者进行自控静脉镇痛治疗目前鲜有报道。怎样让居家晚期癌痛患者“活着有质量，逝时有尊严”，带着这个使命，笔者设计了居家晚期癌痛患者自控静脉镇痛(PCIA)的模式，探索居家晚期癌痛患者自控静脉镇痛治疗的可行性、有效性及具体实施途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年5月至2013年10月经我院或外院治疗明确诊断晚期癌症(Ⅳ期)、无手术治疗、放化疗/生物治疗前景及放弃手术及放化疗等治疗的患者32例，经过WHO推荐的三阶梯方案治疗后仍存在顽固性疼痛(VAS评分8～10分)，男性21例，女性11例，年龄(58.8±12.2)岁；肺癌13例、胃癌6例、肝癌5例、食管癌3例、直肠癌5例；所有患者均存在中度或重度疼痛，既往均使用过阿片类制剂，口服或肌肉注射。本研究经医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 方法 所有置管患者先外周静脉穿刺，后期选右锁骨下静脉穿刺，32例Ⅳ期中重度疼痛患者中大部分(26例)先采用入院治疗（自控持续静脉镇痛)，调节适宜剂量后出院，居家PCIA治疗，少部分(6例)直接上门会诊患者并进行治疗。首量静注原液3～5 ml，接上PCIA，接上脉搏血氧血压，观察0.5 h。药物配方：吗啡(初始给药剂量根据当时日口服吗啡总量1/3加上日肌注吗啡总量的2/3的2倍作为24 h泵注的连续背景输注剂量)+氟哌利多5 mg+胃复安40 mg用0.9%生理盐水配成100 ml，背景剂量2 ml/h，PCA0.5 ml/次，间隔15 min，视患者效果调节药物浓度，病情需要时可用辅助药，如抗焦虑药、镇静催眠药等。

1.3 工作流程 与患者或和家属签署镇痛的知情同意书，在医院办理门诊使用麻醉药品印鉴卡并建立镇痛治疗档案，开具麻醉药品处方，由麻醉医生配制药液后亲自到病房或患者家中安装PCIA泵，视情况推注原液3～5 ml作为首量，并观察脉搏(PR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)30 min，无异常后交代患者或家属熟悉PCIA操作，调整好药物浓度后患者带泵居家镇痛治疗，48 h后由麻醉医生配制药液交由社区护士上门注入药物到镇痛泵里维持镇痛,并每日巡视一次，做好使用情况记录，以此类推。

1.4 观察项目 (1)镇痛效果：采用VAS评分标准：0为无痛，10为剧痛。0～2分为“优”，3～4分为“良”，5～6分为“可”，7分以上为“差”。将VAS评分方法告知患者与家属，并由患者与家属记录追加时间及VAS评分。(2)生活质量(QOL)评价：参考我国试行的肿瘤生活质量评定标准，从日常生活、情绪、行走能力、与他人关系、睡眠、生活乐趣等方面评价(0分无影响，10分完全影响)。(3)镇痛后并发症：腹胀、呼吸抑制、恶心呕吐、便秘等。

1.5 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，治疗前后采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗时间和药物剂量 32例患者吗啡的初始剂量为40～150 mg/d，平均(69.5±20.7)mg/d，治疗终点的平均剂量为(256.5±75.6)mg/d，平均治疗时间(48.3±13.5)d，32例坚持用药至辞世。

2.2 用药剂量和镇痛效果 治疗早期40.6% (13/32)的患者达到完全缓解，93.25%(30/32)的患者癌痛达到中度以上缓解，只有6.2%(2/32)的患者未达到满意效果。镇痛效果(VAS评分)：治疗初期[前10 d (2.2±1.9)分]和治疗终点[(3.6±2.5)分]分别与用药前[(8.9±0.6)分]比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)，但随着镇痛时间的延长，麻醉镇痛药吗啡的剂量加大，治疗初期用药剂量平均为(69.5±20.7)mg/d，治疗终点用药剂量平均为(256.5±75.6)mg/d，疼痛中度以上缓解者只有75%(24/32)。

2.3 生活质量评定 从日常生活、食欲、睡眠等方面评价，治疗后与治疗前比较：食欲、睡眠、生活兴趣方面有明显改善；日常生活、与人交往方面变化不大，见表1。

表1 32例患者治疗前后的生活质量评分比较（分，±s）

表1 32例患者治疗前后的生活质量评分比较（分，±s）

生活质量日常生活食欲睡眠与人交往生活兴趣治疗前6.5±2.5 6.2±2.3 6.2±2.5 6.0±2.4 6.6±2.4治疗后5.2±2.1 4.1±2.2 3.7±1.8 5.2±2.3 4.5±2.0 t值1.905 2.294 2.356 1.951 2.303 P值0.071 0.045 0.039 0.069 0.041

2.4 不良反应 本组32例患者不良反应有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等，主要以恶心、呕吐(4例，12.5%)，嗜睡(3例9.3%)，便秘(24.7%)，皮肤瘙痒(1例3.1%)为多见。治疗后期以便秘并发症为主。

3 讨 论

WHO推荐的三阶梯治疗方案对癌痛治疗具有很好的指导作用，理想的疼痛治疗应该是连续、规律用药，最佳剂量为在避免严重不良反应的同时获得最好的镇痛效果，最佳的给药途径为口服用药，但依照指南通过口服或者经皮等无创方法治疗癌痛，仍有部分中重度癌痛患者(20%)存在难以控制疼痛，同时中重度癌性疼痛的患者往往合并有不能进食或者呕吐等症状，口服药物受到限制。寻找另外一种途径的治疗方式帮助这类患者获得良好的止痛效果，提高其生活质量是麻醉医师的责任。

PCIA技术核心观念是最低血药浓度水平缓解疼痛，降低了血药浓度的波动幅度，减少患者耐药的概率，不良反应轻微，此方法是患者晚期癌痛的简便方法[1]。治疗中重度癌痛的代表药物是吗啡，癌痛治疗的重要原则之一是个体化给药[2-5]，静脉持续泵注吗啡后，血清吗啡浓度维持在恒定的水平，是一种迅速达到个体化给药的有效方法[6]。

PCIA应用于晚期癌痛镇痛报道较多[7]，但用于居家晚期癌痛患者自控静脉镇痛治疗较少见报道，本观察应用PCIA为32例居家晚期癌痛患者进行镇痛治疗，治疗初期和治疗终点获得中度以上缓解率分别为93.75%和75%，镇痛效果满意，同时患者的生活质量、生活乐趣、食欲和睡眠、日常生活等方面均有一定程度的改善，32例患者坚持使用镇痛泵持续镇痛到辞世，主要的不良反应发生较低，主要有便秘(24.7%)、恶心呕吐(12.5%)、嗜睡(9.3%)等，无一例发生呼吸困难。麻醉药品管理清楚，责任到人，每天社区护士定时巡查，做好登记。本结果显示，随着治疗时间延长，吗啡PCIA镇痛效果下降，增大剂量后吗啡由于无“天花板效应”，仍可达到较好的止痛效果。为配合治疗，在治疗后期大部分患者均加用了镇静药、激素等辅助药物。

居家自控静脉镇痛具有以下优点：(1)所需吗啡剂量比口服剂量或肌注剂量小；(2)效果优良；(3)不良反应小；(4)血药浓度稳定，患者使用后，无口服或肌注常见的爆发痛现象；(5)药物剂量可调控，可随时由注入口加入镇痛药物；(6)便携式设计，患者可自由活动；(7)居家治疗方便了患者，更适合基层社区治疗，提高了患者的生活质量。但仍有其不足之处：(1)居家镇痛治疗工作流程较繁琐，社区护士要每日一查，做好登记；(2)患者需要长期放置静脉留置针，由于晚期癌症患者血管弹性较差，静脉留置针穿刺口容易肿，不通畅，采用中心静脉置管会更好。

经过我们的临床观察表明，PCIA正确使用及严格管理，对居家晚期癌痛患者进行自控静脉镇痛治疗，效果确切，方便患者，不良反应少，可明显提高生存质量，具有可行性。

[1]王 昆.以整体的观念对待癌痛治疗问题[J].中国疼痛医学杂志, 2007,13(2):68.

[2]World Health.Organization Cancer Pain Relief[R].Second E-dition. Geneva,Switzerland:World Health Organization,1996:125-127.

[3] Farrar JT,Yong JP,LaMoreaux L,et al.Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point humerical pain rating scale[J].Pain,2001,94(2):149-158.

[4] Grond S,Zeeh D,Diefenbach C,et al.Prevalence and patten of symptoms in patients with cancer pain:a prospective evalvation of 1635 cancer patients referred to a pain clinic[J].J Pain Symptom Manage,1994,9(6):372-382.

[5]王雅杰,王 宁.重视吗啡治疗癌痛患者的个体差异[J].药学服务和研究,2010,10(2):81-84.

[6]Harris JT,Suresh Kumar K,Rajagopal MR,et al.Intravenous morphine for rapid cotrol of severe cancer pain[J].Palliat Med,2003, 17(3):248-256.

[7]谷 焰,郑 玲.吗啡静脉自控镇痛用于晚期癌性疼痛效果观察[J].实用医院临床杂志,2007,4(2):46-47.

Effects of patient-controlled intravenous analgesia treatment in patients with advanced cancer

PENG Cheng,RUAN Ni,LUO You-yu,CHEN Dong,JIA Chuan-feng,CHEN Xiao-feng.Department of Anesthesiology,People's Hospital of Dongfeng,Zhongshan City 528425,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the effects of patient-controlled intravenous analgesia treatment in patients with advanced cancer.Methods32 patients with moderate to severe periodⅣcancer pain were treated with morphine(initial dose of 24 h continuous background infusion was based on a summation of 1/3 of the 24h oral amount plus 2 times of 2/3 of intramuscular injection amount of morphine)+5 mg droperidol+40 mg metoclopramide paired with 100ml 0.9%saline.The drug concentration was adjusted according to the analgesic effects in patients.Ad-juvant drugs,such as anxiolytics,sedative hypnotics and hormones,were applied according to condition of patients. Results The pain was relieved in patients with PCIA,achieved complete remission in 40.6%(13/32)patients with early treatment,and achieved moderate remission in 93.25%(30/32)patients with cancer pain.Only 6.2%(2/32)patients did not achieve satisfactory effect.With the extension of time,increasing doses of morphine,mean initial dose was(69.5±20.7)mg/d,the dose was(256.5±75.6)mg/d at the end of the treatment,and the average treatment time was (48.3±3.5)d.The quality of life was improved and adverse reactions were light.ConclusionPatient-controlled intravenous analgesia is feasibility and effectiveness to treat advanced pain.

Advanced cancer pain;Home treatment;Patient-controlled analgesia;Morphine

R730.6

A

1003—6350（2014）10—1454—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0560

2013-11-24)

广东省中山市科技计划项目（编号：20132A057）

彭 程。E-mail：1147301080@qq.com