2型糖尿病肾病患者凝血四项与血脂检测的意义

吴秀继，唐爱国，吴剑英，邓碧兰，余 杏

(1.中南大学湘雅二医院检验科，湖南 长沙 410011；2.中南大学湘雅海口医院海口市人民医院检验科，海南 海口 570208)

2型糖尿病肾病患者凝血四项与血脂检测的意义

吴秀继1，2，唐爱国1，吴剑英2，邓碧兰2，余 杏2

(1.中南大学湘雅二医院检验科，湖南 长沙 410011；2.中南大学湘雅海口医院海口市人民医院检验科，海南 海口 570208)

目的 探讨2型糖尿病肾病(T2DN)患者不同时期凝血四项与血脂的改变及其临床意义。方法本研究选择健康对照组37例，2型糖尿病肾病(T2DN)组150例。根据24 h微量白蛋白(MAU)定量将T2DN患者分为正常蛋白尿组(n=70例，24 h MAU＜30 mg/24 h)，微量白蛋白尿组(n=50例，24 h MAU 30～300 mg/24 h)、临床蛋白尿组(n=30例，24 h MAU＞300 mg/24 h)。比较各组的空腹血糖(FBG)、甘油三酯（TG）、同型半胱氨酸(HCY)、糖化血红蛋白(HbA1c)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）水平以及凝血酶时间(TT)。除此之外，以尿总蛋白(MTP)为应变量，FBG、TG、HCY、HbA1c为自变量进行多元线性回归分析。结果(1)与健康对照组比较，其他三组的FBG、TG、FIB均明显增高(P＜0.01)，TT明显延长(P＜0.01)；(2)与正常蛋白尿组、微量白蛋白尿组比较，临床蛋白尿组的FIB明显增高(P＜0.05)，TT明显延长(P＜0.05)；(3)与正常蛋白尿组、微量白蛋白尿组比较，临床蛋白尿组HCY明显增高(P＜0.05)；与正常蛋白尿组比较，临床蛋白尿组HbA1c明显增高(P＜0.05)；(4)多元线性回归方程分析显示，对MTP的影响从大到小依次为HCY、FBG、TG、HbA1c。结论(1)T2DN患者较正常人群存在着血脂水平的异常及凝血功能的紊乱；(2)随着MAU的升高，HCY、HbA1C、FIB逐渐升高，TT逐渐延长；(3)HCY对MTP的影响最大，其次为FBG。

糖尿病肾病；凝血四项；血脂

糖尿病肾病(Diabetes nephropathy，DN)是糖尿病(DM)严重的微血管并发症之一，也是导致DM患者死亡的重要原因[1]。大量研究提示脂代谢异常、高凝状态参与了糖尿病血管病变的发生发展，近些年来血脂与凝血功能和糖尿病微血管病变的关系逐渐引起人们关注[2]。本研究通过探讨不同时期的糖尿病肾病凝血功能与血脂的改变，为临床提供预防与治疗早期糖尿病肾病依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月至2013年9月就诊于海口市人民医院内分泌科无尿路感染及原发性肾脏疾病病史的2型糖尿病(T2DM)患者150例，男性70例，女性80例，平均年龄(62.5±14.6)岁。所有患者的诊断均符合1999年WHO的诊断标准，诊断临床糖尿病肾病符合Mogensen分期标准。根据MAU的高低将患者分为3组：(1)正常蛋白尿组70例，24 hMAU＜30 mg(男性27例，女性43例)，平均年龄(62.96±15.51)岁；(2)微量白蛋白尿组50例，24 h MAU 30～300 mg(男性28例，女性22例)，平均年龄(61.08±15.69)岁；(3)临床蛋白尿组30例，24 h MAU＞300 mg(男性15例，女性15例)，平均年龄(63.83±10.32)岁。对照组选取同期在海口市人民医院健康体检者37例，进行空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)的检测。所有入选的对照组人群肝功能均正常，排除发热、药物、剧烈运动、饮食对尿蛋白排泄的影响。

1.2 检测方法 (1)所有受试者均禁食12 h后于次日清晨肘静脉采血测FBG、HbAlc、TG、PT、APTT、FIB、TT，并收集24 h MAU和MTP；(2)FBG、TG、HCY、24 h MAU、MTP采用全自动生化仪DXC800；(3)HbAlc采用D-10糖化血红蛋白分析仪；(4)凝血四项选用SysmexCA-7000全自动血凝仪。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析处理，正态分布计量资料采用均数±标准差(±s)表示，多组间比较采用方差分析，两两之间的全面比较采用SNK-q检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，其他变量对MTP的影响应用多元线性回归分析。

2 结 果

2.1 FBG、TG和凝血四项的比较 与对照组比较，T2DN各组患者的FBG、TG、FIB均明显增高，TT明显延长，差异具有统计学意义(P＜0.01)；与正常蛋白尿组、微量白蛋白尿组比较，临床蛋白尿组FIB明显增高(P＜0.05)，TT明显延长(P＜0.05)，见表1。

表1 T2DN各组与对照组FBG、TG和凝血四项的比较(±s)

表1 T2DN各组与对照组FBG、TG和凝血四项的比较(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.01；与正常蛋白尿组、微量白蛋白尿组比较，bP＜0.05。

组别健康对照组正常蛋白尿组微量白蛋白尿组临床蛋白尿组F值P值例数37 70 50 30 FBG(mmol/L) 5.067±0.292 8.569±3.318a9.424±3.587a8.334±4.267a13.949 0.000 TG(mmol/L) 1.039±0.363 5.329±1.598a5.010±1.125a5.677±1.819a39.813 0.000 PT(s) 10.568±0.456 10.803±0.838 10.720±0.774 10.823±0.750 0.963 0.411 APTT(s) 27.697±3.338 27.238±4.671 27.059±4.047 27.677±3.827 0.247 0.864 FIB(g/L) 2.443±0.637 3.017±0.742 3.049±0.988 3.881±1.155b15.136 0.000 TT(s) 17.122±1.300 17.895±2.095 17.933±1.946 19.687±1.510b11.488 0.000

2.2 HCY、HbA1c的比较 与正常蛋白尿组、微量白蛋白尿组比较，临床蛋白尿组HCY明显增高，差异具有统计学意义(P＜0.01)；与正常蛋白尿组比较，临床蛋白尿组HbA1c明显增高，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 T2DN各组患者HCY和HbA1c的比较(±s)

表2 T2DN各组患者HCY和HbA1c的比较(±s)

注：与正常蛋白尿组、微量白蛋白尿组比较，aP＜0.05；临床蛋白尿组与正常蛋白尿组比较，bP＜0.05。

组别正常蛋白尿组微量白蛋白尿组临床蛋白尿组F值P值例数70 50 30 HCY(µmol/L) 154.61±68.069 174.81±90.738 362.200±83.614a17.409 0.000 HbA1c(%) 9.139±2.652b9.976±2.502 11.071±3.13b3.895 0.02

2.3 T2DN患者中MTP与相关指标的多元线性回归分析结果 以MTP为应变量，FBG、TG、HCY、HbA1C为自变量进行多元线性回归分析，可得回归方程为：Y=6.555+17.377X1+27.381X2+0.896X3-10.146X4，表明4个自变量(X)对应变量MTP(Y)的影响，从大到小依次为HCY、FBG、TG、HbA1c。

3 讨 论

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或/和作用缺陷(胰岛素抵抗，IR)，导致碳水化合物、蛋白质、脂肪三大物质以及水、电解质等代谢紊乱，是现代社会中严重危害人类健康的常见慢性疾病。糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的主要并发症之一，在糖尿病慢性并发症中占20.5%～30.0%，是糖尿病患者死亡主要因素之一。DN的早期诊断及治疗能延缓肾脏损伤，对于改善预后、提高患者生活质量有重要意义[3]。

本研究显示，T2DN患者的FBP、TG明显高于健康对照组，说明血脂异常在糖尿病肾病的发展过程中起着重要的影响因素。此外国外有研究显示，糖尿病肾病患者持续的高血糖症导致肾小球细胞的凋亡和减少、足细胞的凋亡以及蛋白尿的发生[4]。Flether等[5]报道，在肥胖Zucher大鼠模型中，高甘油三酯血症加速蛋白尿的发生及肾小球损害，且血脂增高的程度与尿白蛋白排泄率的升高相平行，降低血脂水平可保护肾脏免于发生肾小球硬化。这些有关的报道与本研究相符，都显示了血脂的代谢紊乱与糖尿病肾病密切相关。

尿白蛋白是诊断糖尿病患者肾损伤的重要标志，尿白蛋白排泄率的增加是目前早期诊断DN的主要检测指标。白蛋白尿的出现早于肾小球滤过率的下降，反映了可逆的由肾小球超滤引起的肾功能异常。早期检测尿白蛋白，对阳性者及时尽早进行相应的治疗，可以防止患者肾脏疾病的进一步发展。本研究根据MAU的高低将患者分为3组，结果显示，与正常蛋白尿组、微量白蛋白尿组比较，临床蛋白尿组的HCY明显升高，提示随着2型糖尿病肾脏疾病的加重其血Hcy值显著性升高，其对于肾脏疾病的慢性化程度的辅助诊断有着重要的临床价值和研究价值，具有一定的实用性。同时本文以MTP为应变量，FBG、TG、HCY、HbA1c为自变量进行多元线性回归分析，结果显示，FBG、TG、HCY、HbA1c参与了糖尿病肾病的发生发展，且HCY对其影响最大。近年来研究表明HCY作为一种血管损伤性氨基酸也与糖尿病肾病损害相关，认为高HCY血症是糖尿病肾病的独立危险因素[6]。

与正常蛋白尿组比较临床蛋白尿组HbA1C明显升高，HbA1c是血液中的葡萄糖游离醛基与血红蛋白游离氨基间的非酶缩合产物，合成过程是缓慢而且相对不可逆的。HbA1c比率能反映测定前1～2个月平均血糖水平，是反映糖尿病较长时间血糖控制水平的良好指标，可为临床评定糖尿病病情及治疗预后提供重要的诊断依据。T2DM患者HbA1C随着MAU的增加而升高，与T2DM的进展有关[7]。

高血糖状态与血脂代谢异常使血管内皮细胞受损，血小板活化凝聚，扰乱了机体内凝血、纤溶系统之间的平衡，出现肾小球血管内血栓形成及肾小球硬化，导致体内的高凝状态以及继发性纤溶活性的减弱，出现功能失调，这些都是DN发生、发展过程中的重要因素。更有国外研究表明低凝血酶水平可以预防糖尿病肾病[4]。本研究就T2DN各组与健康对照组的凝血四项进行比较，结果显示T2DN各组较健康对照组FIB均明显升高，TT均明显延长；而随着MAU的增高，FIB也逐渐上升，TT逐渐延长。FIB是MAU进展的独立危险因素，且其危险性高于其他传统危险因素如血压、血脂等指标。因此，FIB可能也参与了MAU的进展。因此，凝血功能异常可能导致T2DN包括早期肾病的发生、发展，纤维蛋白原或可作为2型糖尿病尿蛋白进展的预测指标[8]。

通过本研究发现，血糖、血脂以及凝血都参与了DN的形成过程，因此在治疗DN的过程中，除了降血糖血脂的治疗，还应注意对HCY的控制，并且根据凝血检测的结果早期适当治疗，就可能有效的阻止或推迟DN的发生。

[1]周小玲,陈孟华.2型糖尿病肾病患者不同分期血清脂联素水平变化及其影响因素[J].海南医学,20l0,21(24):17-19.

[2]王雪梅,高 琳,王小春,等.血脂异常及凝血功能障碍与糖尿病肾病的关系研究[J].遵义医学院学报,2010,33(4):346-350.

[3]郭 玮,吴 炯,唐文佳,等.不同时段尿白蛋白在诊断早期糖尿病肾脏损伤中的应用[J].中华检验医学杂志,2009,32(10): 1091-1094.

[4]vander Poll T.Thrombin and diabetic nephropathy[J].Blood,2011, 117(19):5015-5016.

[5]Flether CD,Berman JJ,Corless C,et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach[J].Hum Pathol,2002,3: 459-465.

[6]唐明照,吴吕燕.Cys-C、HCY、Hs-CRP、β2-MG、Cr联合检测对糖尿病肾病诊断的应用价值[J].海南医学,2012,23(3):86-87.

[7]刘光明,黄小兵,陈世豪,等.2型糖尿病肾病患者血清脂蛋白(a)和半胱氨酸蛋白酶抑制剂C的变化及相关性研究[J].国际检验医学杂志,2011,32(4):455-459.

[8]杨轶萍,杨菊红,常宝成,等.纤维蛋白原是2型糖尿病尿蛋白进展的预测指标[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(9):726-728.

Significance of the detection of blood lipids and four coagulation tests in patients with type 2 diabetic nephropathy.

WU Xiu-ji1,2,TANG Ai-guo1,WU Jian-ying2,DENG Bi-lan2,YU Xing2.1.Department of Clinical Laboratory,the Second Xiangya Hospital of Central South University,Changsha 410011,Hunan,CHINA;2.Department of Clinical Laboratory,Haikou People's Hospital,Xiangya School of Medicine,Central South University,Haikou 570208, Hainan,CHINA

Objective To explore the changes and clinical significance of blood lipids and four coagulation tests in patients with type 2 diabetic nephropathy.Methods150 cases of type 2 diabetic nephropathy(T2DN)and 37 healthy people(control group)were selected in the study.According to MAU,the patients with Type 2 Diabetic Nephropathy were subdivided into three group:normal albuminura group(70 cases，24 h MAU＜30 mg/24 h),microalbuminura group(50 cases,24 h MAU 30～300 mg/24 h)and clinical proteinuria group(30 cases,24 h MAU＞300 mg/24 h).Fasting blood glucose(FBG),triglyceride(TG),homocysteine(HCY),glycosylated hemoglobin(HbA1c),prothrombin time(PTc,activated partial thrombin time(APTT),fibrinogen(FIB)and thrombin time(TT)were compared between groups.In addition,multiple linear regression analysis was applied with MTP as a dependent variable and FBG, TG,HCY and HbA1cas independent variables.Results(1)Compared with healthy controls,FBG,TG and FIB in the other three groups significantly increased(P＜0.01),and TT was extended obviously(P＜0.01).(2)Compared with healthy control and microalbuminura groups，FIB in clinical proteinuria group significantly increased(P＜0.05)and TT extended significantly(P＜0.05).(3)Compared with healthy controls and microalbuminura group,HCY in clinical proteinuria group significantly increased(P＜0.05).Compared with healthy controls,HbA1cin clinical proteinuria group significantly increased(P＜0.05).(4)The multivariate linear regression equation analysis demonstrated that HCY, FBG,TG and HbA1cwere in descending order to impact MTP.Conclusion(1)There were abnormal blood lipid levels and blood coagulation function disorder in T2DN patients compared to healthy people.(2)With the increase of MAU, HCY,HbA1cand FIB gradually raised and TT gradually extended.(3)HCY impacted MTP mostly,followed by FBG.

Diabetic nephropathy;Four coagulation tests;Blood lipids

R587.2

A

1003—6350（2014）10—1473—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0566

2013-10-30)

吴秀继。E-mail：66701010@163.com