超声漏诊子宫角晚期妊娠子宫破裂一例

杨仲坤

(复旦大学附属中山医院青浦分院超声科，上海 201719)

超声漏诊子宫角晚期妊娠子宫破裂一例

杨仲坤

(复旦大学附属中山医院青浦分院超声科，上海 201719)

宫角晚期妊娠；子宫破裂；漏诊

子宫角妊娠是一种很少见的特殊类型异位妊娠，也是危险性比较大的异位妊娠，因宫角处肌层厚，血运又丰富，容易导致子宫破裂，一旦破裂，出血量大，引发失血性休克，危及孕妇生命，及时做出诊断至关重要。晚期宫角妊娠临床更加罕见，症状不典型，容易误诊漏诊。我院曾收治1例子宫角晚期妊娠致子宫破裂患者，现报道如下：

1 病例简介

患者，女，24岁，孕7个月余。因“腹胀2 d，下腹部疼痛加剧4 h”于2013年10月16日急诊入院，既往曾有1次剖宫产手术史。孕32+6周首次产检建卡。查体：BP 87/46 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，精神差，重度贫血貌，宫底在剑突和脐连线中间，子宫张力高，疼痛呈持续性，拒按，上腹部压痛反跳痛(+)，无阴道流血、流液。孕妇否认外伤史。拟诊“疤痕子宫，子宫破裂可能？胎盘早剥？”收入院。床旁超声：宫内见单胎，双顶径86 mm，脊柱连续，股骨长64 mm，胎盘1级，位于宫底及后壁，胎盘周围未见异常无回声区，羊水最大深度52 mm，胎心率140次/min，搏动规律，胎儿颈部见脐带压迹。超声诊断：单活胎，头位。急诊行剖腹探查术并行子宫下段剖宫产术，术中见腹腔内大量积血及血块，共计2 800 ml，术中以LOT娩出一女活婴，体重2 000 g，Apgar评分5～10 min后评8分，术中见羊水清，量500 ml，左侧宫角肿大，表面有一4 cm长破口(见图1、图2)，出血活跃，部分胎盘约6 cm×6 cm种植于此，胎盘人工剥离，胎盘拼起完整，行左侧宫角部分切除修补术，术后患者安返病房。术后诊断：(1)孕32+6周已产，G2P2；(2)宫角妊娠，子宫破裂(左侧宫角)；(3)胎盘植入；(4)失血性休克；(5)疤痕子宫；(6)早产，早产儿；(7)新生儿轻度窒息。

图1 术中子宫及胎盘

2 讨 论

子宫角妊娠是受精卵种植在子宫角部位并在此发育，其受精卵附着在输卵管口近宫腔侧，胚胎向宫腔侧发育生长而不是向间质部发育。孕卵种植在子宫内异常部位，属于子宫内异位妊娠[1]，其发生率占异位妊娠的2.0%～2.6%[2]。宫角妊娠发展可分为两种结果[3]：①随着妊娠进展胎儿及羊膜囊向宫腔内扩展，但子宫一角隆起呈囊状，形成憩室，胎盘附着于其中，产后造成滞留，同时也可能引起破裂，本例孕妇就是这种情况，手术显示左侧宫角膨隆并有破口。②可在宫角处着床发育长大，最后导致宫角破裂，由于宫角肌层较厚，破裂时间较晚。此区域血管丰富，一旦破裂，出血迅猛，引起失血性休克等严重并发症，甚至导致孕妇死亡。宫角妊娠为很少见疾病，临床表现没有特异性，诊断比较困难，目前诊断主要方法有超声、宫腔镜及腹腔镜等。但超声是最主要的辅助手段，因它简便、无创、可反复多次检查，已作为临床诊断宫角妊娠的首选方法。宫角妊娠临床表现：严重的腹痛，子宫角一侧膨隆，有流产倾向。宫角妊娠超声声像图表现可分为[4]：(1)胚囊型，子宫正常或一侧宫角膨隆，宫角处可见孕囊，周围有肌壁围绕。(2)不均质包块型，子宫不对称性诊断，一侧宫角部膨隆，内可探及不均质团块，彩色多普勒显示包块内局部血流丰富。该型多由于流产型宫角妊娠所致，临床特点与宫内妊娠不全流产相似，容易造成误诊。(3)破裂型，子宫不对称性增大，一侧宫角处见大小不一不均质包块，界限不清，盆腹腔内伴有液性无回声区，彩色多普勒显示包块内局灶性血流信号。宫角妊娠需与相关疾病鉴别，如输卵管间质部妊娠，两者位置靠近，鉴别有一定难度，输卵管间质部妊娠的孕囊或不均质包块靠近宫底部浆膜层，周围肌层不完整或消失：此外还需要与宫内妊娠或妊娠流产、滋养细胞疾病、子宫肌瘤及盆腔炎性包块等疾病相鉴别，困难者需同时配合彩色多普勒，测血、尿HCG等辅助手段加以鉴别。

宫角妊娠绝大多数在早期发生流产或破裂，妊娠持续至足月者罕见，发生率为0.7‰[5]。本例孕妇怀孕后未建卡，没有做过任何的产前检查，错过最佳诊断时机。该患者既往曾有剖宫产病史，术前超声检查又出现漏诊，因此术前医生高度怀疑因剖宫产术后子宫疤痕引发子宫破裂，但术中发现患者的破裂为宫角妊娠所致。分析本例漏诊原因如下：(1)本病发病率很低，超声医生经验不足，对晚期宫角妊娠的影像特征认识不足，又因病情紧急而使超声检查难以仔细观察，没有发现异常膨隆的包块，也未发现破裂的变薄宫角及腹腔内不明原因积液，而导致漏诊。(2)此外本例患者宫角晚期妊娠，破裂口位于左宫角处，并有部分胎盘植入，掩盖了子宫破裂口，给超声诊断制造了伪象。避免漏诊的关键提高对特殊部位妊娠的警惕性，熟悉复杂妊娠声像图的特点，此外对于晚期妊娠检查除按产科超声操作常规进行检查外，更全面仔细观察子宫壁厚度及完整性，有无异常突出隆起包块。注意检查孕妇腹腔、盆腔有无积液。对于妊娠期孕妇出现下腹痛症状和体征的病例应警惕宫角妊娠可能，为临床提供准确有价值影像学资料。

[1]吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学(修订版)[M].天津:天津科技翻译出版社,2007:127.

[2]顾美姣.临床妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:114-116.

[3]黄 帆.早期宫角妊娠及误诊的超声诊断分析[J].天津医药. 2002,30(4):245.

[4]陈小知.宫角妊娠的超声诊断[J].中国超声诊断杂志,2005, 6(10):766-768.

[5]张海珍,迟心左,韩晓英.妊娠晚期合并丹毒的分析及处理[J].中国医刊,2012,47(4):47-48.

R714.22+4

D

1003—6350（2014）10—1542—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0599

2013-11-06)

杨仲坤。E-mial：yangAK1964@163.com