上颌窦提升在上颌后牙种植中的应用

宋立岩,朱辛奕,杨 影,吴 巍 (吉林医药学院：.附属医院口腔科，.图书馆，吉林 吉林 303)

人牙齿缺失之后，牙槽骨即发生生理性萎缩，尤其是在上颌的后牙区，由于上颌骨质比较疏松、吸收较快,以及上颌窦的存在,降低了可用牙槽骨量。除去病源性、废用性等因素导致牙槽骨萎缩以外，长期后牙缺失、上颌窦腔逐渐扩大也是造成剩余牙槽骨量不足的一个重要原因，以致上颌后牙区牙种植临床上常遇到上颌窦底与牙槽嵴顶间距不足，即可用高度不足，使得种植手术不能实施。因此，上颌后牙区曾一度被视为牙种植的禁区。

Boyen[1]在1980年首次提出上颌窦底植骨提升。其方法是在上颌窦底部和被抬起上颌窦底粘膜之间放置自体骨或骨替代用品，用此方法来增加上颌后牙区牙槽嵴顶与窦底的距离，该方法初步奠定了上颌窦开窗技术的技术雏形。目前,上颌窦提升手术按照手术路径不同大体上分为两类：上颌窦侧壁开窗法(即开窗式上颌窦提升术)和经牙槽突上颌窦提升法(即闭合式上颌窦提升术)。

基于循证医学研究手段，近年的一些文献回顾性分析,进一步证实了此项技术的安全性和有效性，该项技术的出现推动了口腔种植技术的发展，扩大了口腔种植技术的适应证。

1 材料与方法

1.1 临床资料

实施上颌窦手术之前对患者的临床状况评估是非常必要的。严格把握好适应症以获取满意的疗效。对拟行上颌窦提升手术的患者，除应对其全身状况进行评估外，还应该着重考虑其上颌窦的病史和临床情况。因为手术涉及上颌窦底部的黏膜操作时，必须保证上颌窦术后无感染。否则窦底黏膜一旦被穿通，受到粘液和细菌污染的种植体将无法保证骨结合成功。

手术病例来自某院种植科2010-2011年的临床病例，其中男22例，女14例，年龄26～72岁，无全身性疾病，无吸烟嗜好，口腔卫生状况良好。拍摄数码曲断片显示上颌窦底与牙槽嵴顶之间距离为1～9 mm。其中6例为局麻下行双侧上颌窦提升术，其余病例均为单侧上颌窦提升。

1.2 材 料

ITI种植系统(Straumann公司，瑞士)；Bio-oss骨粉，Bio-guid生物胶原膜(Osteohealth公司，美国)。

1.3 手术前修复计划的制定

术前拍摄头线片显示上颌窦底与剩余牙槽骨的高度、宽度，上颌窦窦腔情况和颊侧牙槽骨壁状况，对颌牙位置、近远中余留天然牙的牙根方向及其与上颌窦腔关系综合考虑，作出合理完善的种植修复计划，包括单侧或双侧、提升幅度和范围、种植体种类的选择等。

1.4 手术方法

患者取半卧或平卧体位，头略侧偏。用阿替卡因肾上腺素注射液对手术区域行局部浸润麻醉。对术前曲面断层片显示牙槽骨高度为1～7 mm者采用开窗式上颌窦提升术,其中牙槽嵴高度小于4 mm以下者行上颌窦提升术植骨后二期植入种植体(即行上颌窦提升术之后5～6个月再植入种植体)；对牙槽骨高度为7～9 mm者采用闭式上颌窦提升术。

1.4.1 开窗式上颌窦提升术

根据受植体范围的大小，在牙槽嵴顶水平黏膜作一水平黏骨膜切口和近远中的垂直向切口，使之形成体形切口。用骨膜分离器向颊侧的上方剥离黏骨膜瓣，使上颌窦前壁暴露。用球钻在上颌骨前壁确定骨开窗线，大小约为1.0 cm×0.8 cm，其底线应高于上颌窦底平面。逐步磨除开窗线颊侧骨壁使淡蓝色的上颌窦黏膜暴露，取下骨片。可根据情况选择不同情况的剥离器械，小心仔细剥离上颌窦黏膜使之完整分离抬起，采取鼻腔鼓气实验检查上颌窦黏膜完整性。再根据开窗提升的高度选择合适长度的种植体，逐级备孔，植入人工骨粉和种植体。将取下的骨片覆盖在原开窗处，并覆以胶原膜阻隔骨粉与软组织间的接触,严密缝合。

1.4.2 闭式上颌窦提升术

在牙槽嵴顶做水平切口，剥开黏骨膜暴露术区，逐级备孔。注意备孔深度与常规手术有所不同，为术前测量的牙槽嵴顶至上颌窦底距离减去1 mm，即小于常规备孔深度1 mm左右，以防上颌窦底部的穿通。备孔至合适的直径之后，选择相应合适的骨冲顶器，使用轻柔的冲击力将窦底的剩余骨板连同上颌窦黏膜提升至所需要的高度，植入适量的人工骨粉之后再植入种植体，严密缝合。

1.4.3 术后处理

(1)伤口局部压迫止血，嘱患者咬住无菌纱布1～1.5 h；

(2)抗感染、抗炎治疗；

(3)加强口腔护理，保持良好的口腔卫生，尤其注意术区的伤口卫生；

(4)术区24 h局部冷敷，控制水肿；

(5)保持鼻腔通畅，滴鼻液滴鼻，防止鼻腔和上颌窦黏膜水肿以及由此造成的上颌窦潴留；

(6)术后第2天复查鼻腔是否有血性分泌物，以判断上颌窦黏膜完整性；口腔检查重点判断术区积血情况，如软组织瓣下有积血，应针对加以处理，防止积血引起伤口感染。

1.5 评价方法

评价内容：(1)术后第10天拆除切口缝合线，检查局部的愈合状况是否良好、有无感染；(2)术后第3、6个月X线曲面断层片复查上颌窦底高度、上颌窦炎症有无发生、种植体周围有无阴影等；(3)术后第6个月行义齿修复，检查是否有植体松动；(4)随访6～24个月观察种植体周围牙槽骨高度的变化，是否有进行性骨吸收以及有无植体松动脱落。

种植成功的评价标准参阅Alberektsson-Zarb于1986年所提出的成功评价标准[2]:(1)临床检查单个的种植体松动度；(2)放射学检查，X线片上种植体周围无透影区；(3)种植体功能负荷1年后，垂直方向骨吸收小于0.2 mm/年；(4)种植后无持续性和(或)不可逆性的症状及体征，如疼痛、感染、神经疾患、感觉异常及下颌管损伤等；(5)按上述标准5年成功率达到85%以上，10年成功率达到80%以上。

2 结 果

36例患者植入45颗植体术后均无鼻腔渗血、创口裂开、上颌窦炎发生，也未出现死骨，植骨区创口愈合良好。6个月后X线片显示所有种植体周围无阴影存在，植体颈部周围垂直骨吸收不超过1 mm，骨结合良好(图1、2)。6个月后完成修复，临床检查未见并发症，牙龈色泽形态正常，随访6～24个月观察，使用效果良好，患者满意。

图 1 开窗式上颌窦提升术前、后X线影像

图 2 闭合式上颌窦提升术前、后X线影像

3 讨 论

3.1 上颌窦剩余骨量和种植时机

牙种植体实现骨结合的一个重要前提是种植体保持理想的初期稳定性。根据牙种植体的植入时机，上颌窦提升术分为同期牙种植和延期牙种植，种植体能否获得足够的初期稳定性是选择种植时机的一个决定因素，它由上颌窦底剩余的牙槽突高度和骨质所决定。大量的临床文献证实，剩余高度在4～5 mm以上是同期种植的适应症，如果低于4～5 mm则应该采用延期种植法，即上颌窦提升5～6个月后再进行种植体植入，这是目前国际学术界普遍遵循的一个基本原则。然而，今年有个别学者报道了牙槽突剩余骨高度小于4 mm的同期种植成功的临床研究，但最后结论还需要进一步大样本、多中心、严格实验设计的临床研究加以证实。

3.2 术中及术后的注意事项

(1)切口设计应该在开窗区以外5 mm。(2)开窗下缘应该位于上颌窦底上3～5 mm，不应过低，亦不宜过高。(3)剥离上颌窦黏膜时候，上颌窦黏膜剥离器应当紧贴在骨面上。(4)上颌窦底黏膜剥离范围应该适中，范围过大，则需要大量的植骨材料，造成浪费，且增加手术创伤；范围过小，则骨高度增加不足，影响植骨和种植效果，甚至易造成上颌窦黏膜破裂。(5)充填植骨材料时不宜过量充填，以防上颌窦黏膜出现张力过大的情况，影响血运，甚至造成黏膜破损或撕裂，导致植骨失败。(6)术后应禁止擤鼻，以防因产生的窦腔内压力影响到窦底植骨区。

综上,上颌窦提升手术自出现以来大大拓宽了口腔种植技术的适应证，其材料、影像与设备方面研究的不断进展，将为种植技术术前准备分析、手术设计与预后观测等提供更为科学的服务。但其目前仍存在有待解决的问题：在植骨材料应用的研究上，尚缺乏足够的观察时间，使结论更具有说服力，一些观点还有待于进一步研究分析验证；新仪器的操作技巧也有待于进一步开发，还可以在临床实践中进一步探讨改进。随着科技发展带来的巨大变革，上颌窦提升手术应用的相关各个领域内的研究都在不断地进步，在未来上颌窦提升会成为更加常规和成熟的术式。

参考文献：

[1] Boyen P J，James R A.Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone[J].J Oral Surg,1980,38(8):613-617.

[2] 刘宝林.口腔种植学[M].北京:人民卫生出版社,2011:107-121.