室性期前收缩揭示急性心肌梗死
——附2例报告

李中言,于东汇,李东镐,肖 宇 (吉林医药学院附属医院心内科,吉林 吉林 132013)

室性期前收缩(ventricular premature beat,VPB)可发生在正常和病变的心脏，VPB呈急性或陈旧心肌梗死图形，比较少见，现报告2例，以引起临床医护人员重视。

1 临床资料

病例1，患者杜某某，男性，56岁。因发作性胸闷痛2年、加重6 h、急诊入院。入科体检：体温37 ℃，脉搏80次/min左右，血压100/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。危重病容，口唇发绀，两肺呼吸音清晰，无干湿啰音。心界稍大，心率80次/min左右，心律不齐，闻及频发期前收缩，无病理性杂音。腹部平软，肝脾不大，四肢末端稍凉。

心电图(图1、2)：窦性心律，频发VPB二联律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联室性早搏(VPB)，可见呈典型心梗图形，Q/R>R 1/4，Q时限≥0.04，ST段明显抬高，呈单相曲线。另见Ⅱ、Ⅲ、aVF的窦性搏动T波浅倒。临床考虑急性下壁心肌梗死。

冠状动脉造影显示：左主干未见异常，左前降支近段100%闭塞，TIMI血流0级，为慢性闭塞病变，第一对角支开口处至中段弥漫不规则狭窄，60%～70%，可见回旋支远端至左前降支远端、锐缘支远端至间隔支侧支循环形成，回旋支中段弥漫偏心狭窄40%，第一钝缘支近段偏心狭窄70%，第二钝缘支局限偏心狭窄85%，可见回旋支远端向右冠脉远端发出侧支循环。右冠脉近段100%闭塞，TIMI血流0级，右冠脉为罪犯血管，急性下壁心肌梗死诊断确定。于右冠脉近段植入支架1枚。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.急性下壁心肌梗死；3.心律失常(VPB)；4.陈旧性广泛前壁心肌梗死；5.心功能Ⅰ级(B级)。

病例2，患者王某某，男性，68岁。因发作性胸闷2月、加重4 h、晕厥2次入院。入科体检：体温37.2 ℃，脉搏70次/min左右，血压120/80 mmHg，危重病容，两肺清晰，心界稍大，心率70次/min左右，心律不齐，闻及频发期前收缩，未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾不大。

心电图(图3)：窦性心律，偶发房性早搏，频发VPB，Ⅱ、aVF导联VPB可见呈典型心梗图形，ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF的窦性搏动的T波倒置。

冠脉造影结果显示：左主干远端30%狭窄，前降支近中段70%～90%狭窄，弥漫长病变，第一对角支开口处狭窄70%，第二对角支开口处狭窄80%，回旋支中段60%狭窄，右冠脉近段次全闭塞，TIMI血流Ⅰ级。于右冠脉近段植入支架一枚。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.急性下壁心肌梗死；3.心律失常：频发VPB；4.心功能Ⅲ级(C级)；5.高血压2级(极高危险组)。

图 1 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联VPB典型急性心梗 图 2 V1～V5导联见病理性Q波 图 3 Ⅱ、aVF导联VPBST段抬高

2 讨 论

心电图是诊断心肌梗死最简便、有用的检查手段，90%以上的心肌梗死可以通过常规心电图做出诊断。极少数患者常规心电图上窦性心搏的心梗图形不典型，不足以做出心肌梗死的诊断。但VPB可呈典型心肌梗死图形改变，值得注意。本案2例根据病史、症状、心肌酶学，以及VPB典型的梗死图形改变，尤其冠脉造影结果，急性心肌梗死诊断明确。早在1943年，Dressler报道了1例心肌梗死病人的心电图，在窦性心搏时没有显示心肌梗死的心电图改变，但在Ⅲ导联的VPB上可见深而顿挫的Q波，呈现心肌梗死的心电图特点。以后陆续有作者报道了通过VPB诊断心肌梗死的病例，强调了VPB对诊断心肌梗死的重要意义。

VPB诊断心肌梗死的心电图要点是：①VPB呈QR型，如Qr、Qrs 型时，可以诊断心肌梗死；②当胸前导联的VPB和右室起搏的心电图QRS波群形态呈RS型时，且胸前导联的R波呈递增型增高，提示后壁心肌梗死；③VPB的ST段呈弓背向上抬高与T波融合形成单相曲线时，可诊断为心肌梗死；④VPB对心肌梗死的定位和范围判断方面可能比窦性心搏更有价值。

研究认为，如果心肌梗死累及室间隔的中1/3，这部分心肌的激动向量不会产生，所以正常窦性激动不能显示梗死图形。此外，由于室间隔左侧下1/3激动产生的向量在正常激动下不易识别，而且左室游离壁的向量较为显著，因而该区域的心肌梗死亦不能被诊断。值得注意的是，尸体解剖资料证实，若心肌梗死位于左室游离壁而并未累及室间隔，则VPB对坏死组织的识别就没有帮助。总之，临床上出现VPB的QRS波形呈QR型、RS型及ST段呈弓背向上抬高与T波融合形成单相曲线时，即使窦性心律的心电图无心肌梗死图形，也应考虑心肌梗死的诊断。